Приложение N 6. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
Региональной службы по тарифам
и ценообразованию Забайкальского края
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу "Лицензирование  розничной

продажи алкогольной продукции" в форме (нужное  выбрать) (выбрать из

выпадающего списка, в случае подачи заявления в  форме  электронного

документа с использованием ЕПГУ):

Выдачи лицензии (выбрать  из  выпадающего  списка, в  случае  подачи

заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ)

____________________________________________________________________

            (указывается лицензируемый вид деятельности)

Переоформления лицензии (графа заполняется автоматически,  в  случае

подачи заявления в форме  электронного  документа  с  использованием

ЕПГУ)

____________________________________________________________________

(указывается номер лицензии, содержащийся в государственном  сводном

реестре лицензий) в связи с ________________________________________

(указывается номер лицензии, содержащийся в государственном  сводном

реестре лицензий)

В связи с __________________________________________________________

(указываются   основания   (причина)    переоформления   лицензии  в

соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19  Федерального закона от 22

ноября   1995 г.   N 171-ФЗ    "О    государственном   регулировании

производства   и   оборота    этилового    спирта,   алкогольной   и

спиртосодержащей продукции и об  ограничении  потребления (распития)

алкогольной   продукции". В   случае   изменения   места  нахождения

обособленных  подразделений   требуется   уточнить, в  связи  с  чем

необходимо переоформить лицензию (в связи с исключением, добавлением

или уточнением адреса обособленного подразделения)

Продления срока действия лицензии (графа заполняется  автоматически,

в   случае  подачи   заявления  в  форме  электронного  документа  с

использованием ЕПГУ)

____________________________________________________________________

(указывается номер лицензии, содержащийся в государственном  сводном

реестре лицензий)

Прекращения    срока   действия    лицензии    (графа    заполняется

автоматически,  в  случае  подачи  заявления  в  форме  электронного

документа с использованием ЕПГУ) ___________________________________

(указывается     номер    лицензии,    лицензий)   содержащийся    в

государственном сводном реестре

Вид продукции: ____________________________________________________.

Лицензия испрашивается на срок: ___________________________________.

Сведения, подтверждающие наличие у заявителя имущественных прав на объекты, в которых планируется осуществление розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (графа заполняется автоматически, в случае подачи заявления в форме электронного документа с использованием ЕПГУ):

Сведения об уплате государственной пошлины (графа заполняется автоматически, в случае оплаты государственной пошлины с использованием ЕПГУ):

Сумма уплаченной государственной пошлины (графа заполняется автоматически, в случае оплаты государственной пошлины с использованием ЕПГУ):

Номер и дата платежного поручения (графа заполняется автоматически, в случае оплаты государственной пошлины с использованием ЕПГУ): . Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги,

прилагаются.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

Оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении Вручить при личном обращении в МФЦ

Направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе Направить по электронной почте

Решение о продлении срока предоставления государственной услуги прошу (нужное выбрать):

Оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении Вручить при личном обращении в МФЦ

Направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Решение о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги прошу (нужное выбрать):

Оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении Вручить при личном обращении в МФЦ

Направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе Направить по электронной почте

Решение о прекращении срока действия лицензии прошу (нужное выбрать): Оформить в установленном порядке и вручить при личном обращении Вручить при личном обращении в МФЦ

Направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе Направить по электронной почте

Адреса обособленных подразделений юридического лица, в которых планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности, тип торгового объекта (предприятия общественного питания), а также его наименование (при наличии)7 :

1)

2)

3)

4) и т.д.

Контактная информация заявителя:

(почтовый адрес),

(телефон), (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

М.П.

7 Поле обязательно для заполнения для выдачи лицензии, продления срока действия лицензии и переоформления лицензии в случае реорганизации организации, а также изменения указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений организации (указываются адреса обособленных подразделений, в отношении которых происходят изменения - исключение, добавление или уточнение адреса).

Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов".

В заявлении на предоставление государственной услуги, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, необходимо указать тип предприятия общественного питания, выбрав из следующего перечня: ресторан, бар, кафе, буфет. В заявлении о выдаче лицензии, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания на железнодорожном, водном транспорте общего пользования междугороднего и международного сообщения, а также на железнодорожном, водном транспорте, не относящемся к транспорту общего пользования, вместо места нахождения обособленного подразделения указываются регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств.

Дата

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления:

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата