Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 2
к Административному регламенту
Региональной службы по тарифам
и ценообразованию Забайкальского
края по предоставлению государственной
услуги "Выдача лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции"

                                      РСТ Забайкальского края

                                ____________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

Заявление о выдаче лицензии

Заявитель __________________________________________________________

          (наименование и организационно-правовая форма организации)

ИНН

ОГРН

Место нахождения организации _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Телефон организации ________________________________________________

Телефон представителя ______________________________________________

Размер оплаченного уставного капитала (руб.) _______________________

Наименование банка организации _____________________________________

Расчетный счет организации N _______________________________________

Заявитель в лице ___________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

 просит выдать лицензию на:

____________________________

(отметить знаком "V" нужное)

	розничную продажу алкогольной продукции
	розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

в следующих обособленных подразделениях:

N п/п	Тип торгового объекта (магазин, ресторан *, бар *, кафе *, буфет *)	Место нахождения торгового объекта и складского помещения (край, район, населенный пункт, улица (проспект и т.п.), номер дома (строения и т.п.), литера дома (строения), помещение)	кадастровый номер/КПП торгового объекта	Общая S/торговая S (кв. м), занимаемая организацией

^*_{- в случае розничной продажи алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более чем 16,5% объема готовой продукции при оказании услуг общественного питания, указать на наличие данного условия}

Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________

Сведения о ранее полученных лицензиях ______________________________

                                   (номер ранее полученной лицензии)

Приложение: ________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых к заявлению документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С  условиями  и  требованиями   лицензирования   розничной   продажи

алкогольной продукции, а  также  законами,  правилами, стандартами и

положениями,    регламентирующими    осуществление    данного   вида

деятельности, знаком и обязуюсь их выполнять

____________________________________________________________________

             (должность, подпись, расшифровка полностью)

____________________________________________________________________

даю согласие на использование указанных контактных данных для формирования перечня респондентов, которым оказана государственная услуга "Выдача лицензий на розничную продажу алкогольной продукции"

__________________ _________________________________________________

    (подпись)                   (расшифровка полностью)

Документы сданы "____" _____________________20 ____ г.

Подпись ______________/_______________________________

                           (расшифровка полностью)

    М.П.

(при наличии)

Регистрация документов в РСТ Забайкальского края

____________________________________________________________________