Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту
Региональной службы по тарифам
и ценообразованию Забайкальского
края по предоставлению государственной
услуги "Выдача лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции"

                                      РСТ Забайкальского края

                                ____________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

Заявление о переоформлении лицензии

Заявитель __________________________________________________________

          (наименование и организационно-правовая форма организации)

ИНН

ОГРН

Место нахождения организации _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Телефон организации ________________________________________________

Телефон представителя ______________________________________________

Размер оплаченного уставного капитала (руб.) _______________________

Наименование банка организации _____________________________________

Расчетный счет организации N _______________________________________

Заявитель в лице ___________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

просит переоформить лицензию на:

________________________________

  (отметить знаком "V" нужное)

	розничную продажу алкогольной продукции
	розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Лицензия от ___________________ N 75 _______________________________

             (указывается дата        (указывается номер лицензии)

              выдачи лицензии)

По причине:

N п/п	Возможные причины переоформления	Отметить знаком "V" нужное
1.	изменения наименования организации (без ее реорганизации)
2.	реорганизация юридического лица (за исключением реорганизации юридических лиц в форме слияния и при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего юридического лица лицензии на осуществление одного и того же вида деятельности)
3.	реорганизация юридических лиц в форме слияния и при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего юридического лица лицензии на осуществление одного и того же вида деятельности
4.	изменения места нахождения организации
5.	изменения адреса электронной почты организации
4.	утраты (потери) лицензии
6.	изменения сведений о месте нахождения торгового объекта и складского помещения, без изменения их фактического места нахождения
7.	включения в лицензию дополнительного торгового объекта и складского помещения
8.	исключения из лицензии торгового объекта и складского помещения

____________________________________________________________________

 (указывается ранее действовавшие наименования из строки 1, 2, 3 или

                    5 (в именительном падеже))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

изменить на:

____________________________________________________________________

(указывается наименования, которые необходимо включить в лицензию (в

                       именительном падеже))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о  торговых  объектах  и  складских  помещениях, подлежащих

включению или исключению из лицензии:

N п/п	Тип торгового объекта (магазин, ресторан *, бар *, кафе *, буфет *)	Место нахождения торгового объекта и складского помещения (край, район, населенный пункт, улица (проспект и т.п.), номер дома (строения и т.п.), литера дома (строения), помещение)	кадастровый номер/КПП торгового объекта	Общая S/торговая S (кв. м), занимаемая организацией	Запрашиваемое действие (включить в лицензию, исключить из лицензии)

^*_{- в случае розничной продажи алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более чем 16,5% объема готовой продукции при оказании услуг общественного питания, указать на наличие данного условия}

Приложение: ________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых к заявлению документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С  условиями  и  требованиями   лицензирования   розничной   продажи

алкогольной продукции, а также  законами,  правилами, стандартами  и

положениями,    регламентирующими   осуществление    данного    вида

деятельности, знаком и обязуюсь их выполнять

____________________________________________________________________

          (должность, подпись, расшифровка полностью)

____________________________________________________________________

даю согласие на использование указанных контактных данных для формирования перечня респондентов, которым оказана государственная услуга "Выдача лицензий на розничную продажу алкогольной продукции"

__________________ _________________________________________________

    (подпись)                   (расшифровка полностью)

Документы сданы "____" _____________________20 ____ г.

Подпись ______________/_______________________________

                           (расшифровка полностью)

    М.П.

(при наличии)

Регистрация документов в РСТ Забайкальского края

____________________________________________________________________