Приложение

Утверждён
постановлением мэрии
города Магадана
от 17.08.2022 г. N 2676-пм

Порядок
предоставления субсидий из бюджета муниципального образования "Город Магадан" на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного дела

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок предоставления субсидии из бюджета муниципального образования "Город Магадан" на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного дела (далее - Порядок) разработан в соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 18.09.2020 N 1492 "Об общих требованиях к нормативным правовым актам, муниципальным правовым актам, регулирующим предоставление субсидий, в том числе грантов в форме субсидий, юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг, и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации".

1.2. Порядок определяет основные условия и механизм реализации мероприятия "Возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного дела" (далее - Субсидия) в рамках муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории муниципального образования "Город Магадан", утвержденной постановлением мэрии города Магадана от 09.06.2021 N 1763 (далее - Программа).

1.3. В настоящем Порядке используются следующие понятия:

1) участник отбора - субъект МСП, подавший заявку на участие в отборе;

2) получатели Субсидии - участники отбора, в отношении которых принято решение о соответствии условиям предоставления Субсидии.

1.4. Целью предоставления Субсидии является возмещение части затрат на создание собственного дела субъектам МСП на территории муниципального образования "Город Магадан", осуществляющим деятельность в следующих отраслях:

- жилищно-коммунальное хозяйство, коммунальные услуги, услуги по управлению жилищным фондом;

- производство товаров народного потребления;

- добыча и переработка рыбы, морепродуктов;

- производство и переработка сельскохозяйственной продукции, пищевая промышленность;

- пассажирские перевозки автомобильным транспортом, кроме такси;

- туризм;

- образование, здравоохранение, физкультурно-оздоровительные мероприятия и предоставление социальных услуг;

- строительство;

- охрана окружающей среды.

1.5. Мэрия города Магадана является главным распорядителем бюджетных средств бюджета муниципального образования "Город Магадан", до которого доведены в установленном порядке лимиты бюджетных обязательств на предоставление субсидии на соответствующий финансовый год (соответствующий финансовый год и плановый период).

1.6. Предоставление Субсидии из бюджета муниципального образования "Город Магадан" на возмещение части затрат субъектам МСП на создание собственного дела осуществляется в рамках Программы, в пределах бюджетных ассигнований, утвержденных решением Магаданской городской Думы "О бюджете муниципального образования "Город Магадан" на очередной финансовый год и на плановый период".

1.7. Мэрия города Магадана размещает информацию о субсидиях, включенных в проект решения Магаданской городской Думы "О бюджете муниципального образования "Город Магадан" на очередной финансовый год и на плановый период", на едином портале бюджетной системы Российской Федерации (далее - Единый портал).

1.8. Участники отбора должны соответствовать критериям отбора - быть субъектами МСП, отвечающими условиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", зарегистрированными и осуществляющими деятельность на территории муниципального образования "Город Магадан" в отраслях, определенных в пункте 4 раздела 1 Порядка, в качестве юридического лица (за исключением государственного (муниципального) предприятия) или индивидуального предпринимателя менее двух лет (на дату подачи заявки).

1.9. Способом проведения отбора является запрос предложений.

2. Порядок проведения отбора получателей Субсидии

2.1. Срок проведения отбора определяется ежегодно постановлением мэрии города Магадана. Объявление о проведении отбора в течение 10 рабочих дней со дня утверждения названного постановления:

1) публикуется в средствах массовой информации, а также размещается на официальном сайте мэрии города Магадана в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - официальный сайт);

2) размещается на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - единый портал).

2.2. В объявлении о проведении отбора указывается следующая информация:

- сроки проведения отбора;

- дата начала подачи и окончания приема заявок участников отбора, которая не может быть ранее 30-го календарного дня, следующего за днем размещения объявления о проведении отбора;

- наименование, место нахождения, почтовый адрес, адрес электронной почты организатора отбора;

- результаты предоставления субсидии;

- доменное имя и (или) указатели страниц системы "Электронный бюджет" или иного сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на котором обеспечивается проведение отбора;

- требования к участникам отбора и перечень документов, представляемых участниками отбора для подтверждения их соответствия указанным требованиям;

- порядок подачи заявок участниками отбора и требования, предъявляемые к форме и содержанию заявок, подаваемых участниками отбора;

- порядок отзыва заявок участников отбора, порядок возврата заявок участников отбора, определяющий в том числе основания для возврата заявок участников отбора, порядок внесения изменений в заявки участников отбора;

- правила рассмотрения и оценки заявок участников отбора;

- порядок предоставления участникам отбора разъяснений положений объявления о проведении отбора, даты начала и окончания срока такого предоставления;

- срок, в течение которого победитель отбора должен подписать соглашение о предоставлении субсидии;

- условия признания победителя (победителей) отбора уклонившимся от заключения соглашения о предоставлении субсидии;

- дата размещения результатов отбора на едином портале, а также на официальном сайте, которая не может быть позднее 14-го календарного дня, следующего за днем определения победителя отбора.

2.3. Участники отбора должны соответствовать на первое число месяца подачи заявки следующим требованиям:

1) отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

2) отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального образования "Город Магадан" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом муниципального образования "Город Магадан";

3) субъекты МСП - юридические лица не должны находиться в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а участники отбора - индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

4) отсутствие в реестре дисквалифицированных лиц сведений о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе, являющихся участниками отбора;

5) субъекты МСП не должны являться иностранными юридическими лицами, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

6) субъекты МСП не должны получать средства из бюджета муниципального образования "Город Магадан" на основании иных муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.4 настоящего Порядка;

7) субъекты МСП не должны являться участниками соглашений о разделе продукции;

8) субъекты МСП не должны осуществлять предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

9) субъекты МСП не должны являться в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентами Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

10) субъекты МСП не должны являться кредитными, страховыми организациями, инвестиционными, негосударственными пенсионными фондами, профессиональными участниками рынка ценных бумаг, ломбардами;

11) субъекты МСП не должны находиться в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

2.4. Субъект МСП, принявший решение об участии в отборе, представляет в комиссию по рассмотрению поступивших заявок от субъектов МСП (далее - Комиссия) пакет документов, содержащий:

- заявку на получение Субсидии (далее - заявка) с расчетом понесенных затрат по формам N N 1, 2;

- согласие на обработку персональных данных по форме N 3;

- краткую информацию о деятельности, развитии и становлении бизнеса в свободной форме;

- копии платежных поручений, заверенных кредитной организацией (банком), чеки, квитанции, справки нотариуса, заверенные заявителем, а также платежные документы, предусмотренные действующим законодательством, с приложением оплаченных счетов, договоров, подтверждающих осуществление участником отбора целевых расходов, перечисленных в пункте 3.1 настоящего Порядка.

- копии учредительных документов и всех изменений к ним (юридическим лицам);

- приказ о назначении руководителя (юридическим лицам);

- доверенность (при представлении интересов юридического лица);

- документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя или представителя юридического лица;

- бухгалтерский баланс и декларации, предусмотренные законодательством Российской Федерации о налогах и сборах по состоянию на последнюю отчетную дату;

- расчет по страховым взносам по форме КНД 1151111 на последнюю отчетную дату.

2.5. Документы прошиваются в вышеуказанной последовательности, копии всех документов заверяются подписью и печатью (при наличии) участника отбора. Участник отбора несет ответственность за достоверность представляемых документов в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

2.6. Документы, представленные для участия в отборе, не возвращаются.

2.7. Форма заявки должна включать согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Информация, представленная субъектами МСП в Комиссию, не может быть использована без их согласия для иных целей, кроме отборочной оценки субъекта МСП.

2.8. Проведение отбора осуществляется Комиссией, состав которой утверждается постановлением мэрии города Магадана.

2.9. На комитет экономического развития мэрии города Магадана (далее - Комитет) возлагаются функции секретариата Комиссии. Секретариат Комиссии осуществляет следующие функции:

1) публикует в средствах массовой информации, размещает на официальном сайте объявление о проведении отбора;

2) осуществляет прием, регистрацию и хранение представленных субъектами МСП заявок;

3) запрашивает в рамках межведомственного взаимодействия следующие документы (сведения):

- выписку из Единого государственного реестра юридических лиц / Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;

- сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушения законодательства;

4) проводит экспертизу представленных документов;

5) организует проведение заседаний Комиссии;

6) направляет в адрес участников отбора выписку из протокола заседания Комиссии.

2.10. На Комиссию возлагаются следующие полномочия:

а) рассмотрение итогов экспертизы представленных документов;

б) подведение итогов и определение получателей Субсидии.

2.11. Решение о подведении итогов и определении получателей Субсидии принимается на заседании Комиссии в течение 15 рабочих дней с даты окончания приема документов.

2.12. Заседания Комиссии правомочны, если в них принимает участие не менее половины списочного состава Комиссии. В случае отсутствия члена Комиссии к работе привлекаются лица, исполняющие их обязанности, или их заместители, с правом голоса.

2.13. Заседание Комиссии проводится в очной форме.

Решение Комиссии оформляется протоколом и подписывается председателем и секретарем Комиссии не позднее рабочего дня, следующего за днем заседания Комиссии.

2.14. Основания для отклонения заявки на предоставление Субсидии:

- несоответствие участника отбора требованиям к участникам отбора, установленным настоящим Порядком;

- несоответствие представленной участником отбора заявки и документов требованиям к заявкам участников отбора, установленным в объявлении о проведении отбора;

- недостоверность представленной участником отбора информации, в том числе информации о месте нахождения и адресе юридического лица;

- подача участником отбора заявки после даты и (или) времени, определенных для подачи заявки;

- ранее в отношении участника отбора - субъекта МСП было принято решение об оказании поддержки из бюджета муниципального образования

"Город Магадан", оказываемой однократно в отношении одного и того же субъекта МСП и совпадающей по условиям оказания, включая форму, вид и сроки оказания поддержки;

- с момента установления факта нарушения субъектом МСП порядка и условий оказания поддержки, в том числе на обеспечение целевого использования средств Субсидии, прошло менее чем три года.

2.15. Информация о результатах рассмотрения заявок и решении Комиссии о подведении итогов отбора не позднее 3 рабочих дней, следующих за днем принятия решения:

- публикуется в средствах массовой информации, размещается на официальном сайте;

- размещается на едином портале.

Информация о результатах рассмотрения заявок должна содержать следующие сведения:

- дату, время и место проведения рассмотрения заявок;

- информацию об участниках отбора, предложения которых были рассмотрены;

- информацию об участниках отбора, предложения которых были отклонены, с указанием причин их отклонения, в том числе положений объявления о проведении отбора, которым не соответствуют такие заявки;

- наименование получателя (получателей) субсидии, с которым заключается соглашение, и размер предоставляемой ему субсидии.

2.16. Секретариат Комиссии в течение 2 рабочих дней с момента принятия Комиссией решения о предоставлении Субсидии готовит проект постановления мэрии города Магадана о предоставлении Субсидии.

3. Условия и порядок предоставления Субсидии

3.1. Субсидия предоставляется в форме компенсации уже произведенных расходов, связанных с ведением предпринимательской деятельности (далее - целевые расходы):

- приобретение основных средств, материалов, сырья, полуфабрикатов, запчастей и стоимость их доставки;

- оплата стоимости аренды помещения, земли, оборудования, транспорта (в т.ч. коммунальные платежи);

- ремонт приобретенного или арендуемого имущества;

- приобретение и сопровождение программного обеспечения;

- оплата подключения и предоставления услуг связи;

- получение лицензии на осуществление видов деятельности, подлежащих лицензированию, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- получение патента и (или) свидетельства о регистрации авторских прав;

- изготовление и (или) размещение рекламы;

- обучение наемных работников;

- выплаты по передаче прав на франшизу (паушальный взнос).

3.2. Субсидия предоставляется в размере 50% целевых расходов, но не более 500 тыс. рублей при условии, что доля софинансирования целевых расходов участником отбора составляет не менее 50%. Максимальная сумма понесенных целевых расходов, принимаемая к рассмотрению, составляет 1000 тыс. рублей.

В случае, если получателями Субсидии признаны несколько участников отбора, размер Субсидии между получателями Субсидии распределяется пропорционально подтвержденным расходам.

3.3. Постановление мэрии города Магадана о предоставлении Субсидии издается не позднее 5 рабочих дней с момента принятия Комиссией решения о предоставлении Субсидии.

3.4. Основания для отказа в предоставлении Субсидии:

- несоответствие представленных получателем Субсидии документов требованиям, определенным настоящим Порядком, или непредставление (представление не в полном объеме) указанных документов;

- установление факта недостоверности представленной получателем Субсидии информации.

3.5. В течение 3 рабочих дней с даты принятия постановления мэрии города Магадана о предоставлении Субсидии подписывается соглашение о предоставлении Субсидии по типовой форме, утвержденной приказом комитета по финансам мэрии города Магадана.

В соглашении предусматриваются условия о согласовании новых условий соглашения или о расторжении соглашения при недостижении согласия по новым условиям в случае уменьшения главному распорядителю ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств на предоставление Субсидии.

По соглашению сторон заключается дополнительное соглашение к соглашению, в том числе дополнительное соглашение о расторжении (при необходимости) в порядке и на условиях, установленных в типовой форме дополнительного соглашения, утвержденной комитетом по финансам мэрии города Магадана.

В случае, если получатель Субсидии не подписывает соглашение в течение срока, указанного в настоящем пункте, Комиссия не позднее 5 рабочих дней со дня окончания указанного срока собирается повторно для принятия решения об исключении получателя Субсидии из постановления мэрии города Магадана о предоставлении Субсидии. Секретариат Комиссии в течение 5 рабочих дней с даты принятия решения об исключении получателя Субсидии готовит проект и обеспечивает принятие постановления мэрии города Магадана.

3.6. Субсидия победителю отбора перечисляется разовым платежом в полном объеме на счет, открытый в российских кредитных организациях, не позднее 10-го рабочего дня с даты принятия решения о предоставлении Субсидии.

3.7. Результатом предоставления Субсидии является возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создания собственного дела, не более суммы средств, предусмотренных в бюджете муниципального образования "Город Магадан" по соответствующему мероприятию.

Значения результата предоставления субсидии устанавливаются в Соглашении.

4. Требования к отчетности

4.1. Получатели Субсидии предоставляют в Комитет в течение 2 последующих лет ежеквартально, не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчет о выполнении показателей эффективности по Форме N 3. К отчету должны быть приложены следующие документы:

- копия бухгалтерского баланса (при применении специальных налоговых режимов копия налоговой декларации), заверенная налоговыми органами на последнюю отчетную дату;

- справка об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

5. Порядок возврата Субсидии в бюджет муниципального образования "Город Магадан" в случае нарушения условий, установленных при ее предоставлении

5.1. В случае нарушения Получателем субсидии требований, установленных в Соглашении, непредоставления в установленный срок отчета о выполнении показателей эффективности либо установления факта представления ложных либо намеренно искаженных сведений, денежные средства подлежат возврату, производимому получателем в добровольном порядке, в месячный срок с даты уведомления его Комитетом о необходимости возврата денежных средств (датой уведомления считается дата отправки уведомления почтой либо дата его вручения лично). Если по истечении указанного срока получатель Субсидии отказывается добровольно возвращать денежные средства, взыскание денежных средств осуществляется в судебном порядке и в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5.2. Возврат Субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства осуществляется путем перечисления денежных средств в доход бюджета муниципального образования "Город Магадан".

(Форма N 1)

Заявка на
получение субсидии в целях возмещения части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного дела

     от __________________________________________________

               (полное наименование субъекта МСП)

1. Информация о заявителе
1.1. Место нахождения
1.2. Почтовый адрес
1.3. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты
1.4. Сфера деятельности
1.5. Банковские реквизиты
1.6. Приоритетная целевая группа учредителей малых предприятий (индивидуальных предпринимателей) (если субъект МСП входит в указанную группу)
1.7. Количество постоянных и временных работников за период деятельности
1.8. Акционеры (участники), имеющие доли в уставном (складочном) капитале заявителя и доли их участия
1.9. Руководитель организации (Ф.И.О., телефон)
1.10. Сведения о видах получаемой муниципальной поддержки, сроки получения которой не истекли на дату подачи заявки
1.11. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) за истекший отчетный период без учета налога на добавленную стоимость (тыс. руб.)
1.12. Применяемая система (режим) налогообложения
1.13. Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя)
2. Информация о фактически произведенных заявителем расходов
2.1. Размер фактически произведенных заявителем расходов
2.2. Размер запрашиваемой суммы субсидии

     В настоящей заявке даю согласие на  публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"   информации  о

_________________________ как участнике отбора, о подаваемой заявке,

иной информации, связанной с соответствующим отбором.

"___" ___________ 20__ года.

______________________________/__________________________

    (подпись руководителя           (расшифровка)

      (предпринимателя)

М.П.

(Форма N 2)

Расчет
фактически произведенных заявителем расходов

____________________________________________________________________

                 (полное наименование субъекта МСП)

N п/п	Наименование целевого расхода	Документ-основание для проведения платежа	Сумма
1	2	3	4
1.	Расходы на приобретение основных средств, материалов, сырья, полуфабрикатов, запчастей и их доставку - ВСЕГО, в том числе:
1.1.
2.	Расходы на оплату стоимости аренды помещения, земли, оборудования, транспорта - ВСЕГО, в том числе:
2.1.
3.	Расходы на ремонт приобретаемого/арендуемого имущества - ВСЕГО, в том числе:
3.1.
4.	Расходы на приобретение и сопровождение программного обеспечения - ВСЕГО, в том числе:
4.1.
5.	Расходы по оплате подключения и предоставления услуг связи - ВСЕГО, в том числе:
5.1.
6.	Расходы на получение лицензии, патента, свидетельства о регистрации авторских прав - ВСЕГО, в том числе:
6.1.
7.	Расходы на изготовление и размещение рекламы - ВСЕГО, в том числе:
7.1.
8.	Расходы на обучение работников - ВСЕГО, в том числе:
8.1.
9.	Расходы по выплате по передаче прав на франшизу (паушальный взнос) - ВСЕГО, в том числе:
9.1.
ВСЕГО целевых расходов:
Сумма запрашиваемой субсидии:

Руководитель _______________/ ______________________________________

                 (подпись)            (расшифровка подписи)

(Форма N 3)

Согласие на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (номер телефона, почтовый адрес, адрес электронной почты)

даю согласие мэрии города Магадана, зарегистрированной по адресу: 685000 город Магадан, пл. Горького, 1 (ИНН 4909001626, ОГРН 1024900966133) на обработку с использованием средств автоматизации, а именно: на сбор, систематизацию, внесение, в том числе в Единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки (https://rmsp-pp.nalog.ru), накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а так же передачу по открытым каналам связи (электронная почта) следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, адрес, контактная информация;

- идентификационный номер налогоплательщика.

Целью обработки персональных данных является организация работы для предоставления субсидии из бюджета муниципального образования "Город Магадан" на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного дела, внесение записи в Единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

Настоящие согласие дается на срок до исключения записи о получателе поддержки из Единого реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

"___" ___________ 20__                ____________(_______________)

                                          подпись     расшифровка

(Форма N 4)

Отчет
о выполнении показателей эффективности

         __________________________________________________

                 (полное наименование субъекта МСП)

Показатели	Отчет предыдущего года	I квартал 20_ года	Полугодие 20_ года	9 месяцев 20_ года	Год
1	2	3	4	5	6
Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость (тыс. рублей)
Производство продукции товаров, услуг в тыс. рублей, в натуральных единицах
Уплаченная сумма налогов всего, в том числе по видам налогов (тыс. рублей)
Среднесписочная численность работников
Средняя заработная плата по организации (тыс. рублей)
Объем основных средств (тыс. рублей)
Количество выпускаемых видов продукции, товаров (услуг)
Освоено новых технологий, производств (перечислить)
Инвестиционные вложения (тыс. рублей)
Финансовый результат от деятельности за отчетный период (прибыль/убыток) (тыс. рублей)

     Указать применяемую систему (режим) налогообложения ___________

____________________________________________________________________

     "___" ____________ 20___ г.

     Руководитель  _____________/__________________________

                    (подпись)      (расшифровка подписи)