Приложение 1. Заявление о назначении разовой материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания разовой
материальной помощи гражданам
для проведения неотложных
ремонтных и/или восстановительных
работ на объектах жилищного
фонда, пострадавших в результате
техногенной чрезвычайной
ситуации регионального характера
регионального уровня реагирования,
сложившейся 16 августа 2022 года
на территории с. Майское и
пгт Азовское Джанкойского района
Республики Крым, связанной с серией
взрывов на площадке временного
хранения боеприпасов Министерства
обороны Российской Федерации

                                В Департамент труда и социальной

                                защиты населения администрации

                                Джанкойского района

                                Республики Крым

                                ________________________________

                                ________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии)

                                дата рождения _________________,

                                проживающего(ей) по адресу: ____

                                ________________________________

                                _______________________________,

                                абонентский номер телефонной

                                связи

                                _______________________________,

                                документ, удостоверяющий

                                личность:

                                серия _______ N _________

                                выдан __________________________

                                        (орган и дата выдачи)

                                ________________________________

                             Заявление

Прошу назначить мне ____________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________

разовую материальную помощь для проведения неотложных ремонтных

и/или восстановительных работ на объектах жилищного фонда,

пострадавших в результате техногенной чрезвычайной ситуации

регионального характера регионального уровня реагирования,

сложившейся 16 августа 2022 года на территории с. Майское и пгт

Азовское Джанкойского района Республики Крым, связанной с серией

взрывов на площадке временного хранения боеприпасов Министерства

обороны Российской Федерации.

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _____________________

БИК _____________________________

ИНН _____________________________

КПП _____________________________

Номер банковской карты _______________________

__ __________ 20__ г.  _____________  ______________________

     (дата)              (подпись)     (инициалы, фамилия)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в

настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

__ __________ 20__ г.  _____________  ______________________

     (дата)              (подпись)     (инициалы, фамилия)