Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку
расходования субвенций,
передаваемых органам
местного самоуправления на
исполнение государственного
полномочия по социальной
поддержке отдельных категорий
граждан в отношении
газификации жилых домов
(квартир) в населенных пунктах
Тюменской области

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                             ____________________________________________

                               (наименование муниципального образования)

                             ____________________________________________

                                 (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                             от _________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                     Телефон ____________________________________________

                                   Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________, страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) N ________________________, социальную поддержку на внутридомовую

(внутриквартирную) газификацию жилого дома (квартиры), расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

социальную поддержку на внутридомовую   (внутриквартирную)   газификацию,

осуществляемую в соответствии с разделом 2 приложения   к   постановлению

Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее

перечисления на банковский счет подрядной организации ___________________

________________________________________________________________________.

                 наименование подрядной организации

     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной

поддержки.

     Выражаю   согласие   на   получение   социальной   поддержки   путем

перечисления Администрацией ________________ средств социальной поддержки

непосредственно подрядной организации, выполняющей работы  на   основании

договора (контракта, соглашения) от _______________ N _______________, на

основании которого будут выполняться   работы   по   газификации   жилого

помещения по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю

и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении планируемого к газификации    жилого   дома   (квартиры)

являюсь

/-\

| | Собственником;

\-/

/-\

| | Пользователем. Являюсь таковым на основании:

\-/

                            /-\

                            | | договора социального найма;

                            \-/

                            /-\

                            | | членом семьи собственника (согласие) <*>;

                            \-/

                            /-\

                            | | иное

                            \-/

_____________________________

     <*> Согласие собственника   (не требуется в   случае,   если   жилое

помещение находится в собственности Тюменской   области,   муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________, даю согласие ________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ___________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _________________, на газификацию жилого   дома   (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись собственника

_________________/_____________________________

    (подпись              ) (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан: ____________________________

_________________________________________________________________________

N	К заявлению прилагаю	Да	нет
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) гражданина льготной категории на жилой дом (квартиру), в котором будут выполняться мероприятия по газификации
3	Копию (оригинал) договор (контракт, соглашение), на основании которого Подрядчик будет выполнять работы по газификации жилого помещения
4	Копию (оригинал) договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения, в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547
5	Договор поставки природного газа, приложениями к которому являются договор о подключении (технологическом присоединении) к сетям газораспределения и Договор об оказании комплекса услуг по газификации
6	Копию (оригинал) документов, подтверждающих льготную категорию,
7	Банковские реквизиты Подрядчика

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

     по почтовому адресу: ______________________________________________;

     по адресу электронной почты: ______________________________________;

     по телефонному номеру: ____________________________________________.

     Я подтверждаю, что вся предоставленная  мной   информация   является

полной и точной.

     Я предупрежден  (-а)    об   ответственности    за    предоставление

недостоверной информации (наличие в содержании представленных  документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим подтверждаю, что мне известно о том,  что   предоставление

любой недостоверной информации может быть поводом для отказа в   оказании

данной социальной поддержки в рамках подпункта "и" пункта 2.8 Порядка.

     В соответствии     с   Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите персональных данных" даю согласие на обработку своих  персональных

данных.

Дата _______________ Подпись ___________________