Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
расходования субвенций,
передаваемых органам
местного самоуправления на
исполнение государственного
полномочия по социальной
поддержке отдельных категорий
граждан в отношении
газификации жилых домов
(квартир) в населенных пунктах
Тюменской области

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                             ____________________________________________

                               (наименование муниципального образования)

                             ____________________________________________

                                  (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                             от _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                     Телефон ____________________________________________

                                 Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N _______________,

социальную поддержку на   внутридомовую   (внутриквартирную)  газификацию

жилого дома (квартиры), расположенного по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

осуществляемую в соответствии с разделом 2 приложения  к    постановлению

Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее

перечисления на мой банковский счет (копию прилагаю).

     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной

поддержки.

     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю

и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении газифицированного жилого дома (квартиры) являюсь:

/-\

| | Собственником;

\-/

/-\

| | Пользователем. Являюсь таковым на основании:

\-/

                            /-\

                            | | договора социального найма;

                            \-/

                            /-\

                            | | членом семьи собственника (согласие) <*>;

                            \-/

                            /-\

                            | | иное

                            \-/

_____________________________

     <*> Согласие собственника   (не требуется в   случае,   если   жилое

помещение находится в собственности Тюменской   области,   муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________, даю согласие _________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

Подпись собственника _________________/__________________________________

                       (подпись)                    (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан: ____________________________

_________________________________________________________________________

N	к заявлению прилагаю	да	нет
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) гражданина льготной категории на жилой дом (квартиру), в котором будут выполняться мероприятия по газификации
3	Копию (оригинал) договора (контракта, соглашения), на основании которого подрядная организация выполняла работы по газификации жилого дома (квартиры), или договор поставки природного газа, приложениями к которому являются договор о подключении (технологическом присоединении) к сетям газораспределения и Соглашение об оказании комплекса услуг по газификации
4	Копию (оригинал) акта (справки, калькуляции) о приемке выполненных работ, подписанный заказчиком и исполнителем, по договору (контракту, соглашению)
5	Копию (оригинал) акта о подключении (технологическом присоединении), содержащий информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон
6	Копию (оригинал) документов, подтверждающих объем понесенных расходов на газификацию жилого дома (квартиры):
	товарный чек
	чек контрольно-кассовой техники
	квитанции к приходным кассовым ордерам
	документы, оформленные на бланке строгой отчетности
	квитанции либо документы, содержащие сведения, предусмотренные приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.03.2015 N 52н "Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению"
7	Копию (оригинал) документов, подтверждающих льготную категорию
8	Банковские реквизиты заявителя

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

     по почтовому адресу: ______________________________________________;

     по адресу электронной почты: ______________________________________;

     по телефонному номеру: ____________________________________________.

     Я подтверждаю, что вся предоставленная   мной  информация   является

полной и точной.

     Я  предупрежден (-а)     об   ответственности    за   предоставление

недостоверной информации (наличие в содержании представленных  документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим подтверждаю, что мне известно о том,  что   предоставление

любой недостоверной информации может быть поводом для отказа   в оказании

данной социальной поддержки в рамках подпункта "и" пункта 2.8 Порядка.

     В соответствии с Федеральным    законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

защите персональных данных" даю согласие на обработку своих  персональных

данных.

Дата _______________ Подпись ___________________