Приложение N 1. Заявление о согласовании проекта внешнего благоустройства территории, проекта размещения элементов внешнего благоустройства (в том числе проекта декоративной подсветки фасадов зданий и сооружений, памятников, малых архитектурных форм) (нужное подчеркнуть)

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-186-04-Т

                                                   Директору Департамента

                                         архитектуры и градостроительства

                                                   города Ростова-на-Дону

                                         ________________________________

                                                      Главе администрации

                                           _______________________ района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                         ________________________________

                                 Заявление

      о согласовании проекта внешнего благоустройства территории,  проекта

 размещения  элементов  внешнего  благоустройства  (в  том  числе  проекта

 декоративной подсветки фасадов зданий  и  сооружений,  памятников,  малых

                            архитектурных форм)

                           (нужное подчеркнуть)

Я, _____________________________________________________________________,

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН ____________________, ОГРН/ОГРНИП __________________________________.

Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя): ______________________________________________

серия ________ номер ________________ дата выдачи ______________________,

выдан___________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                  (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________.

                                          (при наличии)

Телефон (факс) представителя заявителя

________________________________________________________________________,

                             (при наличии)

Местонахождение заявителя (для юридического лица)

________________________________________________________________________.

Место жительства  (регистрации)  заявителя  (для  физического  лица)

________________________________________________________________________,

Почтовый  адрес  заявителя,  по  которому  должен   быть   направлен

результат муниципальной услуги _________________________________________.

Адрес электронной почты заявителя, по которому должен быть направлен

результат муниципальной услуги __________________________________________

Сведения о земельном участке, предлагаемом к благоустройству:

площадь _____________ кв. м;

кадастровый номер земельного участка ______________________(при наличии),

вид права на земельный участок _________________________________________.

             (собственность, аренда, безвозмездное пользование земельным

                                 участком, иное вещное право)

Сведения об объектах движимого и недвижимого имущества, расположенных на

объекте благоустройства территории _____________________________________,

     (здание, строение, сооружение, памятник, малая архитектурная  форма,

                              элемент благоустройства, пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

при наличии: литер ________, номер ________, кадастровый  номер

_______________________________, общая площадь _____ кв. м.

     Прошу Вас согласовать проект  внешнего  благоустройства  территории,

проект размещения элементов внешнего благоустройства (в том числе  проект

декоративной подсветки фасадов зданий  и  сооружений,  памятников,  малых

архитектурных форм) (нужное подчеркнуть), по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

     /-\

     \-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

     /-\

     \-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

     /-\

     \-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

     /-\

     \-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание ________________________________________________ (при наличии)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются(*)

   (*)  При  отправке   по   почте   документы       направляются в адрес

соответствующей администрации района города Ростова-на-Дону, Департамента

архитектуры  и   градостроительства   города   Ростова-на-Дону   почтовым

отправлением  с  описью  вложения.  В  описи  указывается:   наименование

документа, номер и дата выдачи, количество листов,  оригинал  или  копия,

количество экземпляров.

Заявитель: __________________________________________ ______________

          (ФИО заявителя, ФИО представителя заявителя)   (подпись)

"___" ___________ 20__ г.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко