Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания семьи (гражданина)

Приложение 2
к Порядку
предоставления срочной
социальной услуги в виде
материальной помощи в
натуральной форме гражданам,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, на обеспечение мест
проживания средствами
противопожарной защиты

                                                             Форма

                                 Акт

                обследования жилищно-бытовых условий

                    проживания семьи (гражданина)

г. __________________                     "____" _______________ 202__ г.

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Год рождения ___________________ телефон ________________________________

Категория (льготная) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Основание пользования помещением (собственность, найм) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Совместно зарегистрировано в помещении ____ человек. Фактически проживают

________ человек.

Сведения о лицах, проживающих с гражданином _____________________________

_________________________________________________________________________

  (ф.и.о., дата рождения, родственные отношения, работает/не работает)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о несовершеннолетних, проживающих с гражданином ________________

_________________________________________________________________________

            (ф.и.о., дата рождения, родственные отношения,

                    учится/дошкольное учреждение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания (семьи/гражданина):

Площадь дома (м2) _____________ кол-во комнат ___________________________

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный): __________________________________________

_________________________________________________________________________

В  жилом  помещении  имеется   (нужно  подчеркнуть):   холодное,  горячее

водоснабжение,   электричество,   газ,  центральное   отопление,   печное

отопление, газовая колонка, водонагреватель.

Для   частного  сектора:   баня,  огород,  гараж,  придомовые  постройки,

скважина, отопление (печное/газовое/электрическое).

Состояние  в  жилом  помещении  (требуется/не требуется замена,  ремонт):

электропроводки _________________________________________________________

печи ____________________________