Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города Омска
от 23 августа 2022 г. N 665-п

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
за счет средств бюджета города Омска
лицам, удостоенным звания "Почетный
гражданин города Омска"

                                               Управляющему делами

                                               Администрации города Омска

                                               __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении меры (мер) социальной поддержки

            за счет средств бюджета города Омска лицам,

       удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска",

         их супругам и вдовам (вдовцам) лиц, удостоенных

             звания "Почетный гражданин города Омска",

                   не вступившим в повторный брак

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: _________________________________________________

                           (указывается почтовый адрес места жительства,

                                       фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
ИНН

прошу предоставить следующие меры социальной поддержки, в том числе:

Наименование меры социальной поддержки	Отметка о предоставлении
Компенсация расходов на оплату жилищных и коммунальных услуг лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение расходов на ежемесячную оплату услуг вневедомственной охраны лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение расходов по абонентской плате за пользование услугами телефонной связи лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска", постоянно проживающим на территории города Омска, и проживающим совместно с ними супругам
Возмещение затрат, связанных с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска"
Ежемесячная пожизненная денежная выплата лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Омска"
Ежемесячная пожизненная денежная выплата постоянно проживающим на территории города Омска вдовам (вдовцам) лиц, удостоенных звания "Почетный гражданин города Омска", не вступившим в повторный брак

"___" _______________ 20___ г.                    _______________________

                                                         (подпись)

     Даю  согласие  управлению  делами  Администрации  города  Омска,  на

обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных данных, то

есть    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" _______________ 20___ г.  ________________  _______________________

                                    (подпись)       (инициалы, фамилия)

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя и подтверждающий регистрацию по месту жительства
2	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
3	Копия финансового лицевого счета на жилое помещение либо документа, содержащего сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
4	Документ, содержащий сведения о номере счета в кредитной организации
5	Копии документов, подтверждающих оплату жилищных и коммунальных услуг
6	Копии документов, подтверждающих оплату услуг вневедомственной охраны
7	Копии документов, подтверждающих оплату абонентской платы за пользование услугами телефонной связи
8	Копии документов, подтверждающих произведенные затраты в связи с проездом на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах территории Омской области

     Предоставленные   в  качестве  меры  социальной  поддержки  денежные

средства прошу перечислить на счет ______________________________________

в банке _________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _____________________________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20___ г.

Подпись специалиста Управления делами ___________________________________