Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 09.08.2022 N 1797

(форма)

Исходящий номер _________

Главе города Когалыма

от _____________________

_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с порядком заключения специального инвестиционного контракта на создание или модернизацию и (или) освоение производства промышленной продукции на территории города Когалыма (далее - порядок),

_____________________________________________________________________

                                           (полное наименование инвестора)

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП _________________________________________________________________

Адрес регистрации: ____________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________________

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт на условиях, указанных в приложении _____________________________________________________

                (в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта

               указывается 1-й, 2-й, 3-й вариант приложения к настоящему заявлению,

                                   которое является его неотъемлемой частью).

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается

____________________________________________________________________,

       (в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального

             инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании

                специального инвестиционного контракта, указывается его полное

                                                         наименование)

ОГРН ______________________________________________________________,

ИНН, КПП ___________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица) /адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):

_____________________________________________________________________

которое является ______________________________________________________

            (указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору:

                            дочерним, зависимым обществом, или указывается иное

                                            основание привлечения данного лица для

участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается:

____________________________________________________________________,

(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего

 дочерний/зависимый характер привлекаемого лица, либо подтверждающего иное

              основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)

и которое принимает на себя обязательства, указанные в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

1) против _____________________________________________________________

                            (указываются наименование инвестора и привлеченного

                                                лица (в случае его привлечения)

не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

2) балансовая стоимость активов инвестора по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет __________________ рублей;

3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _________ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период;

4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.

Сообщаю, что аффилированными лицами _________________________________

___________________________________________________________________

                                       (указывается наименование инвестора)

являются ____________________________________________________________,

                               (перечисляются все аффилированные лица инвестора,

                 определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса

                                                     Российской Федерации),

а аффилированными лицами ____________________________________________

                                                (указывается наименование привлеченного

                                                          лица (в случае его привлечения))

являются ____________________________________________________________

                       (перечисляются все аффилированные лица привлеченного

                                 лица (в случае его привлечения), определяемые

                            в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса

                                                    Российской Федерации)

Настоящим подтверждаю, что в случае принятия комиссией по оценке возможности заключения специальных инвестиционных контрактов решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления ______________________________________________________

                                  (указывается наименование инвестора)

готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и форме специального инвестиционного контракта, утвержденной постановлением Администрации города Когалыма от _______________ N _________.

Контактным лицом по настоящему заявлению является:

_____________________________________________________________________

                                          (указывается фамилия, имя, отчество,

                                 контактный телефон и адрес электронной почты)

Приложение: ________________________________________________________

                           (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению

                                в соответствии с заявлением и пунктами Правил)

Руководитель организации-инвестора
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Настоящим подтверждаю, что __________________________________________

                                (указывается наименование привлеченного лица)

согласно участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.

Руководитель организации - привлеченного лица
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение
к заявлению инвестора о заключении
специального инвестиционного контракта

(1-й вариант)

I. Срок специального инвестиционного контракта - _____________________ (лет).

                            (указывается предлагаемый инвестором срок

                    инвестиционного контракта, который рассчитывается

                              в соответствии с пунктом 1.4 порядка)

II. Обязательства Инвестора:

2.1. В течение срока действия специального инвестиционного контракта

осуществить инвестиционный проект по ___________________________________

              (указывается, что будет осуществляться - создание или модернизация)

Промышленного производства __________________________________________,

                                                 (указывается наименование и адрес

                                                     промышленного производства)

в соответствии с прилагаемым бизнес-планом и организовать выполнение на промышленном производстве технологических и производственных операций по производству промышленной продукции, указанной в пункте настоящего приложения, в соответствии с прилагаемым графиком выполнения таких операций.

2.2. Обеспечить реализацию следующих мероприятий инвестиционного

проекта: _____________________________________________________________;

                         (перечисляются основные мероприятия инвестиционного

                                            проекта, указанные в бизнес-плане)

и несение следующих расходов инвестиционного характера:

П/п	Наименование расхода	Размер расхода за период действия специального инвестиционного контракта (руб.)
1	2	3
1.	Расходы на приобретение или долгосрочную аренду земельных участков под создание новых производственных мощностей
2.	Расходы на разработку проектной документации
3.	Расходы на строительство или реконструкцию производственных зданий и сооружений
4.	Расходы на приобретение, сооружение, изготовление, доставку, расконсервацию и модернизацию оборудования, в том числе:
4.1.	на приобретение, сооружение, изготовление оборудования
4.2.	на таможенные пошлины и таможенные сборы
4.3.	на строительно-монтажные (в отношении оборудования) и пусконаладочные работы

2.3. Вложить в инвестиционный проект инвестиции на общую сумму

___________________________________________________________________.

           (указывается общая сумма инвестиций в рублях (цифрами и прописью)

Источником инвестиций являются: ______________________________________,

                           (описание источника инвестиций: собственные средства,

                заемные/кредитные средства, средства участников инвестиционного

               договора, заключаемого в целях реализации инвестиционного проекта

               в соответствии с законодательством об инвестиционной деятельности,

                                                            другие источники)

что подтверждается ___________________________________________________

                        (указывается документ(ы), подтверждающий(е) возможность

                    вложения инвестиций по каждому источнику инвестиций, например,

                        кредитный договор или предварительный кредитный договор

                                    с финансированием инвестиционного проекта)

2.4. Обеспечить освоение производства следующей промышленной продукции (далее - продукция):

П/п	Наименование продукции	Код продукции в соответствии с ОКП	Сведения о наличии/ отсутствии аналогов продукции, производимых на территории Российской Федерации <*>	Отчетный период, в который должно быть начато производство продукции	Объем производства продукции (в рублях) на конец каждого отчетного периода	Объем производства продукции (в рублях) на момент окончания срока действия специального инвестиционного контракта	Характеристики продукции <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

2.5. Обеспечить в ходе реализации инвестиционного проекта достижение следующих показателей в отчетных периодах (отчетный период равен ____________________________________________________________________)

(указывается предлагаемый инвестором отчетный период, который не может

                             быть менее одного календарного года)

и к окончанию срока действия специального инвестиционного контракта <***>:

П/п	Наименование показателя	Значение показателя на конец первого отчетного периода	Значение показателя на конец второго отчетного периода	Значение показателя на конец n-ного отчетного периода <****>	Значение показателя к окончанию срока действия специального инвестиционного контракта
1.	Объем произведенной продукции (тыс. руб.)
2.	Объем реализованной продукции (тыс. руб.)
3.	Объем налогов, планируемых к уплате (тыс. руб.), в том числе:	Не указывается	Не указывается	Не указывается
3.1.	федеральных налогов	Не указывается	Не указывается	Не указывается
3.2.	региональных налогов	Не указывается	Не указывается	Не указывается
3.3.	местных налогов	Не указывается	Не указывается	Не указывается
4.	Доля стоимости используемых материалов и компонентов (оборудования) иностранного происхождения в цене промышленной продукции (%)	Не указывается	Не указывается	Не указывается
5.	Количество создаваемых рабочих мест (шт.)
6.	<**** >

2.6. ________________________________________________________________

            (указываются иные обязательства, которые инвестор готов принять

           на себя в соответствии со специальным инвестиционным контрактом)

III. Привлеченное лицо принимает на себя следующие обязательства <******>:

_____________________________________________________________________

             (перечисляются обязательства привлеченного лица в ходе реализации

                                                      инвестиционного проекта)

IV. Предлагаемый перечень мер стимулирования для включения в специальный инвестиционный контракт:

П/п	Наименование меры стимулирования	Наименование нормативного правового акта или муниципального правового акта, предусматривающего применение меры стимулирования	Лицо, в отношении которого будет применяться мера стимулирования (инвестор или привлеченное лицо)
1	2	3	4

V. Дополнительные условия, предлагаемые инвестором для включения в специальный инвестиционный контракт:

____________________________________________________________________.

   (по усмотрению инвестора указываются дополнительные условия специального

              инвестиционного контракта, которые инвестор предлагает включить в

                                      специальный инвестиционный контракт)

--------------------------------

<*> В случае указания на отсутствие производимой в Российской Федерации промышленной продукции, которая является аналогом промышленной продукции, осваиваемой в ходе реализации инвестиционного проекта, приводится ссылка на реквизиты документа, подтверждающего, что промышленная продукция относится к промышленной продукции, не имеющей произведенных в Российской Федерации аналогов, с приложением указанного документа к заявлению.

<**> Указываются следующие характеристики промышленной продукции: функциональное назначение или перечень выполняемых функций, область применения, качественные характеристики (длительность гарантийного срока, срок годности или срок службы, надежность, энергоемкость, экологичность, клиническая эффективность (для медицинских изделий и лекарственных препаратов), физические, химические, механические, органолептические и иные свойства, не относящиеся исключительно к внешнему виду продукции.

<***> в случае, если инвестор не планирует принимать на себя обязательства по достижению какого-либо показателя в каком-либо отчетном периоде или по окончании срока действия специального инвестиционного контракта, он указывает в соответствующей графе значение показателя "0".

<****> Количество столбцов с указанием показателей, достигаемых в отчетных периодах, должно быть равным количеству отчетных периодов в течение срока действия специального инвестиционного контракта.

<*****> Указываются иные результаты (показатели) реализации инвестиционного проекта по усмотрению инвестора.

<******> Данный раздел не заполняется в случае, если привлеченное лицо не участвует в заключении специального инвестиционного контракта.

Приложение
к заявлению инвестора о заключении
специального инвестиционного контракта

(2-й вариант)

I. Срок специального инвестиционного контракта - _____________________ (лет).

                            (указывается предлагаемый инвестором срок

                    инвестиционного контракта, который рассчитывается

                              в соответствии с пунктом 1.4 порядка)

II. Обязательства Инвестора:

2.1. В течение срока действия специального инвестиционного контракта осуществить инвестиционный проект по внедрению наилучших доступных технологий в промышленное производство _______________________________________________,

                                     (указывается наименование и адрес

                                        промышленного производства)

в соответствии с прилагаемым планом мероприятий по охране окружающей среды (указывается в случае, если наилучшие доступные технологии внедряются на промышленном предприятии, осуществляющем деятельность на объектах II или III категории, определенных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области охраны окружающей среды)/прилагаемой программой повышения экологической эффективности (указывается в случае, если наилучшие доступные технологии внедряются на промышленном предприятии, осуществляющем деятельность на объектах I категории, определенных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области охраны окружающей среды).

2.2. Обеспечить реализацию следующих мероприятий инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________;

                       (перечисляются основные мероприятия инвестиционного

                            проекта, указанные в плане мероприятий по охране

                                окружающей среды или программе повышения

                                             экологической эффективности)

2.3. Вложить в инвестиционный проект инвестиции на общую сумму

_____________________________________________________________________

           (указывается общая сумма инвестиций в рублях (цифрами и прописью))

Источником инвестиций являются: ______________________________________,

                           (описание источника инвестиций: собственные средства,

                заемные/кредитные средства, средства участников инвестиционного

               договора, заключаемого в целях реализации инвестиционного проекта

               в соответствии с законодательством об инвестиционной деятельности,

                                                            другие источники)

что подтверждается ___________________________________________________

                        (указывается документ(ы), подтверждающий(е) возможность

                    вложения инвестиций по каждому источнику инвестиций, например,

                        кредитный договор или предварительный кредитный договор

                                    с финансированием инвестиционного проекта)

2.4. Внедрить на промышленном производстве следующие наилучшие доступные технологии (далее - НДТ):

П/п	Наименование НДТ	Наименование справочника НДТ, в котором содержится описание НДТ
1	2	3

2.5. Ввести в эксплуатацию на промышленном производстве следующее технологическое оборудование:

П/п	Наименование оборудования	Основные технические и эксплуатационные характеристики оборудования	Срок введения оборудования в эксплуатацию (указывается отчетный период, в котором оборудование будет введено в эксплуатацию)
1	2	3	4

2.6. Обеспечить в ходе реализации инвестиционного проекта достижение следующих показателей в отчетных периодах (отчетный период равен

____________________________________________________________________)

     (указывается предлагаемый инвестором отчетный период, который не может

                               быть менее одного календарного года)

и к окончанию срока действия специального инвестиционного контракта <*>:

П/п	Наименование показателя	Значение показателя на конец первого отчетного периода	Значение показателя на конец второго отчетного периода	Значение показателя на конец n-ного отчетного периода <**>	Значение показателя к окончанию срока действия специального инвестиционного контракта
1.	Нормативы допустимых выбросов, нормативы допустимых сбросов, в том числе:
1.1.	указывается наименование загрязняющего вещества
1.2.
1.n
2.	Введенное в эксплуатацию технологическое оборудование, в том числе <***>:
2.1.	Указывается наименование оборудования в соответствии с п. 2.5 настоящего Приложения
2.2.
2.n
3.	<**** >

2.7. ________________________________________________________________

              (указываются иные обязательства, которые инвестор готов принять

            на себя в соответствии со специальным инвестиционным контрактом)

III. Привлеченное лицо принимает на себя следующие обязательства <*****>:

_________________________________________________________________

        (перечисляются обязательства привлеченного лица в ходе реализации

                                                инвестиционного проекта)

IV. Предлагаемый перечень мер стимулирования для включения в специальный инвестиционный контракт:

П/п	Наименование меры стимулирования	Наименование нормативного правового акта или муниципального правового акта, предусматривающего применение меры стимулирования	Лицо, в отношении которого будет применяться мера стимулирования (инвестор или привлеченное лицо)
1	2	3	4

V. Дополнительные условия, предлагаемые инвестором для включения в

специальный инвестиционный контракт: ___________________________________

                 (по усмотрению инвестора указываются дополнительные условия

                     специального инвестиционного контракта, которые инвестор

                  предлагает включить в специальный инвестиционный контракт)

--------------------------------

<*> в случае, если инвестор не планирует принимать на себя обязательства по достижению какого-либо показателя в каком-либо отчетном периоде или по окончании срока действия специального инвестиционного контракта, он указывает в соответствующей графе значение показателя "0". Значения показателей должны соответствовать показателям, указанным в плане мероприятий по охране окружающей среды/программе повышения экологической эффективности.

<**> Количество столбцов с указанием показателей, достигаемых в отчетных периодах, должно быть равным количеству отчетных периодов в течение срока действия специального инвестиционного контракта.

<***> Значение показателя заполняется по тому отчетному периоду, в котором планируется введение в эксплуатацию оборудования в формате "Введено/Не введено".

<****> Указываются иные результаты (показатели) реализации инвестиционного проекта по усмотрению инвестора.

<*****> Данный раздел не заполняется в случае, если привлеченное лицо не участвует в заключении специального инвестиционного контракта.

Приложение
к заявлению инвестора о заключении
специального инвестиционного контракта

(3-й вариант)

I. Срок специального инвестиционного контракта - _____________________ (лет).

                            (указывается предлагаемый инвестором срок

                    инвестиционного контракта, который рассчитывается

                              в соответствии с пунктом 1.4 порядка)

II. Обязательства Инвестора:

2.1. В течение срока действия специального инвестиционного контракта осуществить инвестиционный проект по освоению в соответствии с прилагаемым бизнес-планом производства промышленной продукции, не имеющей произведенных в Российской Федерации аналогов, и указанной в 2.4 настоящего приложения, что предполагает выполнение на промышленном производстве

____________________________________________________________________,

                (указывается наименование и адрес промышленного производства)

технологических и производственных операций по производству промышленной продукции, указанной в 2.4 настоящего приложения, в соответствии с прилагаемым графиком выполнения таких операций.

2.2. Обеспечить реализацию следующих мероприятий инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________.

                (перечисляются основные мероприятия инвестиционного проекта,

                                                указанные в бизнес-плане)

2.3. Вложить в инвестиционный проект инвестиции на общую сумму

____________________________________________________________________

             (указывается общая сумма инвестиций в рублях (цифрами и прописью))

Источником инвестиций являются: ______________________________________,

                           (описание источника инвестиций: собственные средства,

                заемные/кредитные средства, средства участников инвестиционного

               договора, заключаемого в целях реализации инвестиционного проекта

               в соответствии с законодательством об инвестиционной деятельности,

                                                            другие источники)

что подтверждается ___________________________________________________

                        (указывается документ(ы), подтверждающий(е) возможность

                    вложения инвестиций по каждому источнику инвестиций, например,

                        кредитный договор или предварительный кредитный договор

                                    с финансированием инвестиционного проекта)

2.4. Обеспечить освоение производства следующей промышленной продукции:

П/п	Наименование продукции	Код продукции в соответствии с ОКП	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего, что продукция относится к промышленной продукции, не имеющей аналогов, производимых на территории Российской Федерации	Отчетный период, в который должно быть начато производство продукции	Объем производства продукции (в рублях) на конец каждого отчетного периода	Объем производства продукции (в рублях) на момент окончания срока действия специального инвестиционного контракта	Характеристики продукции <*>
1	2	3	4	5	6	7	8

2.5. Обеспечить в ходе реализации инвестиционного проекта достижение следующих показателей в отчетных периодах (отчетный период равен

____________________________________________________________________)

(указывается предлагаемый инвестором отчетный период, который не может

                             быть менее одного календарного года)

и к окончанию срока действия специального инвестиционного контракта <**>:

П/п	Наименование показателя	Значение показателя на конец первого отчетного периода	Значение показателя на конец второго отчетного периода	Значение показателя на конец n-ного отчетного периода <***>	Значение показателя к окончанию срока действия специального инвестиционного контракта
1.	Объем произведенной продукции (тыс. руб.)
2.	Объем реализованной продукции (тыс. руб.)
3.	Объем налогов, планируемых к уплате (тыс. руб.), в том числе:	Не указывается	Не указывается	Не указывается
3.1.	федеральных налогов	Не указывается	Не указывается	Не указывается
3.2.	региональных налогов	Не указывается	Не указывается	Не указывается
3.3.	местных налогов	Не указывается	Не указывается	Не указывается
4.	Доля стоимости используемых материалов и компонентов (оборудования) иностранного происхождения в цене промышленной продукции (%)	Не указывается	Не указывается	Не указывается
5.	Количество создаваемых рабочих мест (шт.)
6.	<***>

2.6. ________________________________________________________________

            (указываются иные обязательства, которые инвестор готов принять

           на себя в соответствии со специальным инвестиционным контрактом)

III. Привлеченное лицо принимает на себя следующие обязательства <*****>:

_____________________________________________________________________

             (перечисляются обязательства привлеченного лица в ходе реализации

                                                      инвестиционного проекта)

IV. Предлагаемый перечень мер стимулирования для включения в специальный инвестиционный контракт:

П/п	Наименование меры стимулирования	Наименование нормативного правового акта или муниципального правового акта, предусматривающего применение меры стимулирования	Лицо, в отношении которого будет применяться мера стимулирования (инвестор или привлеченное лицо)
1	2	3	4

V. Дополнительные условия, предлагаемые инвестором для включения в специальный инвестиционный контракт: _______________________________________.

   (по усмотрению инвестора указываются дополнительные условия специального

              инвестиционного контракта, которые инвестор предлагает включить в

                                      специальный инвестиционный контракт)

--------------------------------

<*> Указываются следующие характеристики промышленной продукции: функциональное назначение или перечень выполняемых функций, область применения, качественные характеристики (длительность гарантийного срока, срок годности или срок службы, надежность, энергоемкость, экологичность, клиническая эффективность (для медицинских изделий и лекарственных препаратов), физические, химические, механические, органолептические и иные свойства, не относящиеся исключительно к внешнему виду продукции.

<**> в случае, если инвестор не планирует принимать на себя обязательства по достижению какого-либо показателя в каком-либо отчетном периоде или по окончании срока действия специального инвестиционного контракта, он указывает в соответствующей графе значение показателя "0".

<***> Количество столбцов с указанием показателей, достигаемых в отчетных периодах, должно быть равным количеству отчетных периодов в течение срока действия специального инвестиционного контракта.

<****> Указываются иные результаты (показатели) реализации инвестиционного проекта по усмотрению инвестора.

<*****> Данный раздел не заполняется в случае, если привлеченное лицо не участвует в заключении специального инвестиционного контракта".