Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении
единовременной выплаты
в целях компенсации
родителям (законным
представителям) стоимости
приобретенных путевок
(курсовок) для детей

(Наименование уполномоченного органа)

(Фамилия И.О. заявителя) документ, удостоверяющий личность выдан

зарегистрированного по адресу:

проживающего по адресу:

тел. (обязательно) электронная почта

Заявление

     Прошу предоставить мне единовременную выплату в целях компенсации

стоимости приобретенной путевки (курсовки) для моего ребенка________

____________________________________________________________________

          (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

     Сведения о наличии инвалидности у ребенка, который по медицинским

показаниям нуждается в постоянном уходе и помощи (сопровождении)

согласно справке по форме N 070/у, на день заезда ребенка в

санаторно-курортную организацию:

                              имеется

                            не имеется

                        (нужное подчеркнуть)

     Сведения о приобретенной(-ых) путевке-(ах) (курсовке(-ах)):

____________________________________________________________________

 (наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

                санаторно-курортной организации

____________________________________________________________________

                    период пребывания ребенка

____________________________________________________________________

      общая стоимость путевки(-ок) (курсовки(-ок)), руб.)

     Вид оказанных услуг ребенку по приобретенной(-ым) путевке(-ам)

(курсовке(-ам)):

                     отдых и оздоровление ребенка

                 санаторно-курортное лечение ребенка

                        (нужное подчеркнуть)

     Сведения о банковских реквизитах:

____________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации Российской Федерации

____________________________________________________________________

                      номер счета заявителя)

     Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не

получал(а) меры государственной поддержки в сфере организации

оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.

     Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

недостоверной информации. В случае выявления недостоверной информации

обязуюсь перечислить полученные мной денежные средства в полном

объеме на счет министерства труда и социального развития

Краснодарского края.

     Мне разъяснено, что уведомление о принятии решения о

предоставлении выплаты будет направлено в мой личный кабинет в

автоматизированной информационной системе "Учет реализации прав

детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае".

"___" _____________ 20___ г. _____________ _________________________

                          (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Пакет документов, в том числе заявление, на листах

приняты "___" ______20___ г. "___" час. "___" мин.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов*	Количество листов
1	2	3
1
2

-----------------------------

* _{В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортной организации вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".}

-----------------------------

____________________________ ______________________   _______________________

должность должностного лица   подпись должностного    Ф.И.О. лица должностного

  уполномоченного органа         уполномоченного     лица уполномоченного органа

            (МФЦ)                 органа (МФЦ)                   (МФЦ)

--------------------------------------------------------------------

                                                        Линия отреза

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные_______________________________

                                       (Фамилия И.О. заявителя)

для получения единовременной выплаты в целях компенсации стоимости

приобретенной путевки (курсовки) для ребенка________________________

____________________________________________________________________

          (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова