Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата результата предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление информации об
объектах недвижимого имущества,
находящихся в муниципальной
собственности и предназначенных
для сдачи в аренду"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

                          МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                   Руководителю Уполномоченного органа

                                   ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                   фамилия, имя и (при наличии) отчество,

                                   ______________________________________

                                   реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность для физического лица:

                                   ______________________________________

                                   наименование юридического лица:

                                   ______________________________________

                                   Место жительства (место нахождения):

                                   ______________________________________

                                   ОГРН _________________________________

                                            (для юридических лиц,

                                      зарегистрированных на территории

                                             Российской Федерации)

                                   ИНН __________________________________

                                            (для юридических лиц,

                                      зарегистрированных на территории

                                             Российской Федерации)

                                   почтовый адрес _______________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  выдать  дубликат  предоставленной  информации об объектах

недвижимого   имущества,  находящихся  в  муниципальной  собственности  и

предназначенных для сдачи в аренду ______________________________________

_________________________________________________________________________

 указать цель предполагаемого использования (функциональное назначение)

_________________________________________________________________________

    Прошу  предоставить  информацию, являющуюся результатом муниципальной

услуги (нужное указать):

    /-\ на бумажном носителе

    \-/

    /-\ в  электронной  форме (посредством Единого портала, Регионального

    \-/ портала, официального сайта Уполномоченного органа)

    Способ   получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

    /-\ через МФЦ;

    \-/

    /-\ по месту нахождения Уполномоченного органа;

    \-/

    /-\ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

    \-/

    /-\ в электронной форме посредством ________________________________.

    \-/

    Даю   согласие   на   обработку   персональных   данных   в  порядке,

предусмотренном   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

___________________/                    ________________________________/

    (подпись)                           (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" ________________ 20___ г.