Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 23 августа 2022 года N 145-п

"Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 2 февраля 2021 года N 21-п

               Протокол онкологического консилиума врачей

                  (заполняется на 1 листе с 2-х сторон)

Наименование медицинской           Код

       организации             организации

                                 по ОКПО

Адрес местонахождения

               Протокол консилиума врачей (онкологического)

1. Дата проведения: число _______ месяц _______ год ______ время ________

2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2.

3. Консилиум проведен с применением телемедицинских  технологий:  да - 1;

нет - 2.

4. Консилиум в составе:

     Лечащий врач            _____________

                              (должность)         (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

  Участник консилиума        _____________

   (хирург-онколог)

                              (должность)         (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

  Участник консилиума        _____________

   (радиотерапевт)

                              (должность)         (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

  Участник консилиума        _____________

   (химиотерапевт)

                              (должность)         (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

________________________________________________________________________;

6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;

7. Дата рождения пациента: число _________ месяц __________ год ________;

8. Диагноз основного заболевания (заключительный клинический):

________________________________________________________________________;

код по МКБ-10 _________________;

8.1. Классификация по TNM, с/р: _______ Т _______, N _______, М ________;

Осложнения основного заболевания: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.2. Сведения  о  причинах  проведения  консилиума,  течении  заболевания

пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Решение консилиума:

9.1. Обоснование решения

        консилиума:

10. Особое мнение участника

         консилиума:

     Фамилия, имя, отчество

(при наличии) участника, должность

            участника

11. Подписи участников консилиума:

Должность участника консилиума      Фамилия, имя, отчество      Подпись".

                                        (при наличии)