Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения
Смоленской области
от 14 июня 2022 г. N 724
Формы направления
Направление на медицинскую реабилитацию в
____________________________________________________________________
для пациентов соматического профиля, в том числе после COVID-19
Название направляющего медицинского учреждения |
|
|||
ФИО пациента |
|
|||
Дата рождения (возраст, полных лет) |
|
Инвалидность: |
Место работы: |
|
Адрес регистрации |
|
|||
Страховой полис ОМС |
Компания: Номер: |
|||
Врач направляющий (подчеркнуть) Ф.И.О. |
Травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП |
|||
Контакт для связи с учреждением |
Тел: Эл. почта: |
|||
Диагноз основного и сопутствующего заболеваний |
Основной: |
|||
Сопутствующий: | ||||
Результаты обследования: | ||||
Общий анализ крови Дата: |
Эр - Лей. - Тромб. - |
Гр - Мон. - Лимф. - |
Гемог. - СОЭ - ЦП - |
|
Общий анализ мочи Дата: |
Цвет - Уд. вес. - Бактер. - |
Прозр. - рН - Соли - |
Белок - Эр - Лей. - |
|
Коагулограмма Дата: |
Фибрин - Фибриноген - |
ПТИ - АПЧВ - |
||
Биохимический анализ крови Дата: |
Трансаминазы: АЛТ - ACT - общий белок - |
ЦРБ - Креатинин - |
||
Флюорография ОКГ Дата: |
Заключение: |
|||
Электрокардиограмма. Дата: |
Заключение: |
|||
Заключение терапевта. Дата: |
Заключение: |
|||
Заключение гинеколога. Дата: |
Заключение: |
|||
Дополнительные исследования и консультации специалистов: Заключение: MPT, КТ, R-rp., УЗИ. ЭНМГ и др. |
|
|||
Объективный статус на момент направления на реабилитацию: |
Состояние на момент осмотра: ЖАЛОБЫ:
Объективно:
АД: в покое ________, после нагрузки _________ Пульс: в покое ________, после нагрузки _________ ЧДД: в покое ________, после нагрузки _________ Сатурация: в покое ________, после нагрузки ________ Экскурсия грудной клетки: в покое ____, после нагрузки ____ ФВД (функция внешнего дыхания): в покое ___, после нагрузки ___ |
|||
Краткий анамнез заболевания, лечения и его результаты: |
|
|||
Сведения об экспертизе временной нетрудоспособности |
На литке нетрудоспособности с: ______, всего дней ___ По данному заболеванию л/н не выдавался. Не нуждается |
Председатель ВК __________________
Члены ВК ___________________________ М.П.
___________________________
Для связи с нами:
Направление на медицинскую реабилитацию в
_____________________________________________________________________
для пациентов травматолого-ортопедического и неврологического профиля
Направляющее медицинское учреждение |
|
||
ФИО пациента |
|
||
Дата рождения (возраст, полных лет) |
|
Инвалидность: |
Место работы: |
Адрес регистрации |
|
||
Страховой полис ОМС |
Компания: Номер: |
||
Врач направляющий (подчеркнуть) Ф.И.О. |
Травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП |
||
Контакт для связи с учреждением |
Тел: Эл. почта: |
||
Диагноз |
Основной: |
||
Сопутствующий: | |||
Результаты обследования: | |||
Общий анализ крови Дата: |
Эр. - Лей. - Тромб. - |
Гр |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.