Приложение 8. Формы направления на медицинскую реабилитацию

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения
Смоленской области
от 14 июня 2022 г. N 724

Формы направления

Направление на медицинскую реабилитацию в
____________________________________________________________________
для пациентов соматического профиля, в том числе после COVID-19

Название направляющего медицинского учреждения
ФИО пациента
Дата рождения (возраст, полных лет)		Инвалидность:		Место работы:
Адрес регистрации
Страховой полис ОМС	Компания: Номер:
Врач направляющий (подчеркнуть) Ф.И.О.	Травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП
Контакт для связи с учреждением	Тел: Эл. почта:
Диагноз основного и сопутствующего заболеваний	Основной:
	Сопутствующий:
Результаты обследования:
Общий анализ крови Дата:	Эр - Лей. - Тромб. -	Гр - Мон. - Лимф. -		Гемог. - СОЭ - ЦП -
Общий анализ мочи Дата:	Цвет - Уд. вес. - Бактер. -	Прозр. - рН - Соли -		Белок - Эр - Лей. -
Коагулограмма Дата:	Фибрин - Фибриноген -		ПТИ - АПЧВ -
Биохимический анализ крови Дата:	Трансаминазы: АЛТ - ACT - общий белок -		ЦРБ - Креатинин -
Флюорография ОКГ Дата:	Заключение:
Электрокардиограмма. Дата:	Заключение:
Заключение терапевта. Дата:	Заключение:
Заключение гинеколога. Дата:	Заключение:
Дополнительные исследования и консультации специалистов: Заключение: MPT, КТ, R-rp., УЗИ. ЭНМГ и др.
Объективный статус на момент направления на реабилитацию:	Состояние на момент осмотра: ЖАЛОБЫ: Объективно: АД: в покое ________, после нагрузки _________ Пульс: в покое ________, после нагрузки _________ ЧДД: в покое ________, после нагрузки _________ Сатурация: в покое ________, после нагрузки ________ Экскурсия грудной клетки: в покое ____, после нагрузки ____ ФВД (функция внешнего дыхания): в покое ___, после нагрузки ___
Краткий анамнез заболевания, лечения и его результаты:
Сведения об экспертизе временной нетрудоспособности	На литке нетрудоспособности с: ______, всего дней ___ По данному заболеванию л/н не выдавался. Не нуждается

Председатель ВК __________________

Члены ВК ___________________________                   М.П.

         ___________________________

Для связи с нами:

Направление на медицинскую реабилитацию в
_____________________________________________________________________
для пациентов травматолого-ортопедического и неврологического профиля

Направляющее медицинское учреждение
ФИО пациента
Дата рождения (возраст, полных лет)		Инвалидность:	Место работы:
Адрес регистрации
Страховой полис ОМС	Компания: Номер:
Врач направляющий (подчеркнуть) Ф.И.О.	Травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП
Контакт для связи с учреждением	Тел: Эл. почта:
Диагноз	Основной:
	Сопутствующий:
Результаты обследования:
Общий анализ крови Дата:	Эр. - Лей. - Тромб. -	Гр