Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 24 августа 2022 г. N 390-п

"Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 13 апреля 2022 г. N 157-п

Форма

                                             Министру  труда   и   социального   развития

                                             Новосибирской области

                                             от _________________________________________

                                             ___________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                              заявителя)

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ___________________________________________,

                                             паспорт   (иной   документ,   удостоверяющий

                                             личность):

                                             серия ___________________ номер ____________

                                             кем выдан __________________________________

                                             ____________________________________________

                                             дата выдачи ________________________________

                                             страховой номер индивидуального

                                             лицевого счета (СНИЛС) _____________________

                                             контактный телефон _________________________

                                        Заявление

                     об оказании единовременной материальной помощи

     В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской  области  от  13.04.2022

N 157-п "Об оказании единовременной материальной помощи  участникам  специальной  военной

операции, проводимой на территориях  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики,  Украины  с  24  февраля  2022 года,   военнослужащим     пограничных органов

федеральной  службы  безопасности  и  членам  их  семей  и  установлении   дополнительных

единовременных выплат гражданам, направленным (командированным)  на  территории  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,  и  членам  их  семей"  (далее  -

постановление) прошу оказать мне ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные паспорта)

как  члену  семьи  (супруге(у),  отцу,  матери,  ребенку,  дедушке  (бабушке)   погибшего

(умершего) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

единовременную материальную помощь.

     Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет

_________________________________________________________________________________________

                                      (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

"___" ____________ 20__ г. ___________________ __________________________________________

                                (подпись)                 (расшифровка подписи)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.

     Другие члены семьи, имеющие право на единовременную материальную помощь:

     1. _________________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________________________

              (указываются все члены семьи, имеющие право на единовременную

                        материальную помощь, известные заявителю)

     Подтверждаю, что в заявлении указаны  все  известные  мне  лица,  имеющие   право на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с постановлением.

     Мне разъяснено, что надлежит вернуть излишне выплаченную  мне  сумму  единовременной

материальной помощи в случае обращения в соответствии  с  постановлением  за  назначением

единовременной материальной помощи иных членов семьи, не указанных в настоящем заявлении.

"___" ____________ 20__ г. ___________________ __________________________________________

                                (подпись)                 (расшифровка подписи)".