Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым
в постановление администрации
МО ГО от 04.02.2015 N 2/296
"Об утверждении
административного регламента
предоставления муниципальной
услуги "Выдача справки-расчета
по определению годовой потребности
в твердом топливе гражданам,
проживающим в домах с печным
отоплением на территории
МО ГО "Сыктывкар"

"Приложение N 2
к административному регламенту

Форма
заявления (запроса) о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу  включить  меня   в  список  -  реестр  граждан, нуждающихся в

твердом  топливе  для  отопления  (дровах,  угле, гранулах, брикетах), на

20__ год.

                         (нужное подчеркнуть)

(В дровах, угле, гранулах, брикетах не нуждаюсь).

                     (нужное подчеркнуть)

     Совместно со мной зарегистрированы и проживают следующие граждане:

N	Фамилия имя отчество (полностью)	Дата рождения	Серия и номер паспорта/свидетельства о рождении*	Сведения о месте и дате выдачи паспорта/свидетельства о рождении*	Согласие на обработку персональных данных** (подпись)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* Сведения свидетельства о рождении заполняются в случае, если совместно с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний в возрасте до 14 лет.

** Заполняется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных). В случае, если с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний, согласие на обработку персональных данных дает законный представитель несовершеннолетнего (родитель, опекун).

     Я  /  Я  и  все  совместно  со мной зарегистрированные и проживающие

члены    моей   семьи  являюсь(емся)  неработающим(и)  гражданином(нами),

получающим(и)  в  соответствии  с федеральным законодательством страховую

пенсию  по  старости  (мужчины  старше 60 лет, женщины старше 55 лет) или

страховую  пенсии  по  инвалидности  (мужчины  и  женщины  независимо  от

возраста),  и  не являюсь(емся) получателем(ями) мер социальной поддержки

по  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг:  да  / нет (нужное

подчеркнуть).

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

     Предупрежден(а)    о   том,  что  при  предоставлении  неполных  или

недостоверных    сведений    несу    ответственность   в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Дата		Подпись/ФИО

".