Приложение N 1 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Услуга по установлению размера дохода, приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости имущества, находящегося в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению, в целях признания граждан малоимущими для получения жилья по договору социального найма"

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Услуга по установлению размера дохода,
приходящегося на каждого члена семьи,
и стоимости имущества, находящегося в
собственности членов семьи и подлежащего
налогообложению, в целях признания
граждан малоимущими для получения
жилья по договору социального найма"

      Жилищная комиссия по учету граждан, нуждающихся в жилом помещении

        администрации муниципального образования "Победенское сельское

                               поселение"

                                Заявление

          об установлении размера дохода и стоимости имущества

Я, _______________________________________________________________,

проживающая(щий)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Тел. _________________________

      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт: серия _________________ номер _____________________,

кем выдан ________________________________________________________,

дата выдачи _____________________________ дата рождения

___________________

Прошу установить размер дохода, приходящегося на каждого члена семьи, и

стоимости имущества и транспортного средства, находящегося в

собственности

членов семьи и подлежащего налогообложению, в целях признания меня и

членов моей семьи малоимущими.

Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период с

________ по _____________:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	год рождения	доход	место получения
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты

________________ руб. коп.,

удерживаемые по ____________________________________________________

(основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого производится

удержание)

Итого общий доход моей семьи составил _________________________ руб.

коп.

Сообщаю сведения о наличии имущества, находящегося в собственности членов

семьи и подлежащего налогообложению:

N п/п	Собственник имущества	Объект собственности	Стоимость имущества	Основания определения стоимости
Итого:

Итого общая стоимость имущества моей семьи составила __________ руб.

коп.

Дополнительные сведения:

В связи с тем, что не имею возможности документально подтвердить сведения

о доходах _________________________________________ (Ф.И.О.), прошу

принять к расчету следующие суммы дохода, полученного за период с

_____________ по _______________ в результате (указать источник получения

дохода):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Период:                      Сумма

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

_________________________    _______________________________

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справки о доходах членов семьи
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Всего предоставлено _________ экземпляров	________ листов

   1. Предупрежден(а) об ответственности за предоставленные мною

сведения о доходах и имуществе, находящихся в моей собственности и (или)

собственности членов моей семьи. Мне известно, что специалисты Отдела

имеют право проведения проверки в налоговых и иных органах представленных

мною сведений о доходах и имуществе.

   2. Даю согласие жилищной комиссии на обработку и передачу своих

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Услуга

по установлению размера дохода, приходящегося на каждого члена семьи, и

стоимости имущества, находящегося в собственности членов семьи и

подлежащего налогообложению, в целях признания граждан малоимущими для

получения жилья по договору социального найма" и для наиболее полного

исполнения жилищной комиссией своих обязательств и компетенций. Настоящее

согласие действительно до окончания срока хранения представленных

документов. Обработка моих данных может осуществляться способами,

предусмотренными законодательством Российской Федерации.

Дата "_____" _______________ 20__ г.   Подпись ________________

   Заявление и документы ____________________________________ для

установления размера дохода и стоимости имущества приняты и

зарегистрированы в журнале регистрации за N ________ от __________.

   Подпись специалиста, принявшего заявление ______________________.