Приложение. Заявление об установлении размера платы за технологическое присоединение газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям и (или) стандартизированных тарифных ставок, определяющих ее величину

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по
тарифам и ценовой политике Орловской
области государственной услуги по
установлению для газораспределительной
организации размера платы за технологическое
присоединение газоиспользующего оборудования
к газораспределительным сетям и (или)
стандартизированные тарифные ставки,
определяющие ее величину

                            Форма заявления

 по установлению для газораспределительной организации размера платы за

    технологическое присоединение газоиспользующего оборудования к

        газораспределительным сетям и (или) стандартизированных

            тарифных ставок, определяющих ее величину

     На бланке заявителя

                                         Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                     ____________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                              Заявление

     об установлении размера платы за технологическое присоединение

   газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям и (или)

      стандартизированных тарифных ставок, определяющих ее величину

                            на 20___ год

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица, ИНН)

     Адрес: _____________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

               (а также (при наличии) официальный сайт в сети "Интернет")

     Заявляемый    размер    платы    за   технологическое  присоединение

газоиспользующего  оборудования  к  газораспределительным  сетям  и (или)

стандартизированные  тарифные  ставки, определяющие ее величину, составят

____________

     Приложение: ________________________________________________________

                    (перечень документов согласно пункту 9 регламента)

___________________ ______________________________ ______________________

    (должность)     (подпись заявителя или лица, (фамилия, имя, отчество)

                    уполномоченного на подписание

                    заявления от имени заявителя)

     "___"_________20___ г. М.П.