Приложение 5. Акт выдачи комплекта школьной формы

Приложение 5
к Порядку обеспечения школьной формой
детей, воспитывающихся
в семьях с тремя и более детьми
в возрасте до 18 лет, в числе
которых дети, находящиеся
под опекой (попечительством)

                                         Акт

                         выдачи комплекта школьной формы

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     документ, удостоверяющий личность, ________________,  серия  ______,

номер ________, кем выдан __________________ дата выдачи _______________,

     зарегистрированный по адресу: _____________________________________,

     получил комплект школьной  формы  для  ребенка,   воспитывающегося в

семье с тремя и более детьми в  возрасте  до  18  лет,  в  числе  которых

ребенок  (дети),  находящийся(беся)  под  опекой    (попечительством), на

ребенка                                                     _____________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

     учащегося  в ______________________________________________________,

(наименование   общеобразовательной   организации,       расположенной на

территории Тверской области)

     страховой  номер  индивидуального  лицевого счета (СНИЛС)

ребенка: _______________________________________________________________.

     Претензий к полученному комплекту школьной формы не имею.

     _______ ___________ _____________________________________

     (дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)