Приложение N 2. Письменное информированное добровольное согласие на трансплантацию органов и (или) тканей человека

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 июля 2022 г. N 508н

 

Форма

 

          Письменное информированное добровольное согласие

         на трансплантацию органов и (или) тканей человека

 

     Я,__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, одного из его

                  родителей или иного законного представителя)

"____"________________ _______г. рождения, зарегистрированный по  адресу:

(дата рождения реципиента, одного

   из его родителей или иного

   законного представителя)

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации реципиента, одного из его родителей или иного

                          законного представителя)

проживающий по адресу:___________________________________________________

                           (указывается в случае проживания не по адресу

                                           регистрации)

в отношении_______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента при подписании

                   согласия одним из его родителей или иным

                           законным представителем)

"_____"______________________ ________г. рождения, проживающего по адресу:

(дата рождения реципиента при подписании

 одним его родителей или иным законным

            представителем)

_________________________________________________________________________

   (в случае проживания не по адресу регистрации одного из родителей

                    или иного законного представителя)

даю письменное  информированное   добровольное согласие на трансплантацию

органов   и (или)   тканей человека (далее - трансплантация)  реципиенту,

родителем (иным законным   представителем)  которого я являюсь  (ненужное

зачеркнуть): ___________________________________________________________,

                  (наименование медицинской услуги в соответствии

                         с номенклатурой медицинских услуг(1))

в________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование медицинской организации)

Объект трансплантации____________________________________________________

                       (указывается объект трансплантации в соответствии

                               с перечнем объектов трансплантации(2))

Цели и метод медицинского вмешательства

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения о целях и методе медицинского вмешательства)

Риск, связанный с медицинским вмешательством

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения о риске, связанном с медицинским вмешательством)

Последствия медицинского вмешательства

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения о последствиях медицинского вмешательства)

Возможные осложнения    для   здоровья реципиента в связи с   предстоящим

медицинским вмешательством

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения о возможных осложнениях для здоровья реципиента

          в связи с предстоящим медицинским вмешательством)

Предполагаемые результаты медицинского вмешательства

_________________________________________________________________________

           (указываются сведения о предполагаемых результатах

                       медицинского вмешательства)

Врач-специалист, определенный для проведения медицинского вмешательства

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность,

               квалификационная категория по специальности)

Лечащим врачом (врачом-специалистом)

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача

                         либо врача-специалиста)

в доступной для меня  форме   предоставлена   полная  информация о целях,

методах   трансплантации органов и (или) тканей человека, связанном с ней

риске, об объекте трансплантации,   о возможных  вариантах   медицинского

вмешательства в целях   трансплантации органов и (или) тканей человека, о

его последствиях, возможных осложнениях для здоровья реципиента в связи с

предстоящим   оперативным    вмешательством,   а также о   предполагаемых

результатах трансплантации.

     Мне   разъяснено,   что   я имею право отказаться  от   медицинского

вмешательства или потребовать   его  прекращения, за исключением случаев,

предусмотренных   частью 9 статьи 20   Федерального закона  от  21 ноября

2011 г. N 323-ФЗ "Об   основах   охраны  здоровья   граждан в  Российской

Федерации"(3) (в том числе в процессе проведения  предтрансплантационного

кондиционирования).

     Сведения   о   выбранном  (выбранных)  мною лице (лицах),   которому

(которым) в   соответствии с пунктом 5   части 5 статьи 19   Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан

в Российской Федерации"(4) может  быть   передана информация о  состоянии

моего здоровья    или   состоянии   лица,   родителем    (иным   законным

представителем)   которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том   числе

после смерти:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

     Я сообщил  лечащему врачу (врачу-специалисту) известные мне сведения

о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица,  родителем  (иным

законным представителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),  в том

числе   о   наличии    аллергии    (непереносимости), постоянном   приеме

лекарственных    препаратов,    употреблении    алкогольной    продукции,

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии) реципиента, его

                   родителя или иного законного представителя)

___________ _____________________________________________________________

 (подпись     (фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача либо

                                   врача-специалиста)

                                              "____"______________ ___ г.

                                                    (дата оформления)

 

------------------------------

¹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 ноября 2017 г., регистрационный N 48808) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2019 г. N 217н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июня 2019 г., регистрационный N 55024), от 5 марта 2020 г. N 148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 апреля 2020 г., регистрационный N 57990) и от 24 сентября 2020 г. N 1010н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 декабря 2020 г, регистрационный N 61562).

²Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 4 июня 2015 г. N 306н/3 "Об утверждении перечня объектов трансплантации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37704) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 1 октября 2018 г. N 665н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 октября 2018 г., регистрационный N 52418) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 27 октября 2020 г. N 1158н/2 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 декабря 2020 г., регистрационный N 61177).

³ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2019, N 10, ст. 888.

⁴ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2021, N 27, ст. 5143.