Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги от имени законного представителя

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
муниципального жилищного фонда
городского округа "Город Хабаровск"
(приватизация жилых помещений)"

Форма

                                       НАЧАЛЬНИКУ УПРАВЛЕНИЯ

                                ЖИЛИЩНОГО ФОНДА И ПРИВАТИЗАЦИИ ЖИЛЬЯ

                                  АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ХАБАРОВСКА

                               от гр. ______________________________

                               _____________________________________

                               проживающего по адресу: _____________

                               _____________________________________

                                 (указать адрес, телефон: сотовый)

                               _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ____________________________________________________, являюсь

законным (Ф.И.О. <*> законного представителя)

представителем ____________________________________________________,

             указать категорию лица в соответствии с подразделом 1.3

____________________________________________________________________

 административного регламента, Ф.И.О. <*> гражданина, год рождения)

с предварительного разрешения органов опеки и попечительства _______

____________________________________________________________________

     (указать реквизиты документа, наименование органа опеки и

                          попечительства)

(по инициативе органов опеки и попечительства), прошу в соответствии

со статьей 2 Закона Российской  Федерации  от 04.07.1991 N 1541-1 "О

приватизации   жилищного  фонда  в  Российской  Федерации"  передать

(оформить) в  собственность  вышеуказанного  лица  жилое  помещение,

состоящее из __ комнат, общей площадью ____ кв. м, в том числе жилой

_____ кв. м, расположенное по адресу: ______________________________

                        ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ

    Я даю свое согласие на  обработку (включая сбор, систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование)   наших   персональных   данных   в   соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2016 N 152-ФЗ "О персональных данных" в

связи   с   предоставлением   муниципальной   услуги   "Передача   в

собственность граждан занимаемых ими жилых помещений  муниципального

жилищного фонда  городского округа  "Город Хабаровск"  (приватизация

жилых помещений)".

__________________________            ______________________________

       (подпись)                                (Ф.И.О. *)

* (отчество указывается при его наличии)