Приложение 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного образования"

ФОРМА
заявления о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Директору департамента образования

администрации города Нижневартовска

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

фамилия ____________________________________

имя ________________________________________

отчество (родителя (законного представителя))

(последнее - при наличии)

__________________________________________,

проживающего по адресу: _____________________

контактный телефон:_________________________,

адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________________

заявление.

Прошу поставить на учет и направить моего несовершеннолетнего ребенка

_____________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _________________ N_________________,

                                                                             (реквизиты)

проживающего по адресу: __________________________________________,

              (адрес места жительства (места пребывания, места фактического

                                                         проживания) ребенка)

в ________________________________________________________________

 (указать образовательные организации: приоритетная (первая указанная))

_________________________________________________________________

       и дополнительные желательные образовательные организации,

                                                           но не более двух)

в группу ______________________________________________ направленности,

                     (указать направленность группы)

с _______________________________________________________________,

                               (желаемая дата зачисления)

необходимый режим пребывания _____________________________________

         (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

_________________________________________________________________

                                                     (имеется/не имеется)

Прошу обеспечить получение дошкольного образования на ____________

____________________________________________________________ языке.

    (указать язык образования, родной язык из числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык)

Сведения о родителях (законных представителях):

мать ___________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

_________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

контактный телефон (при наличии): ___________________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

отец _____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

_________________________________________________________________

                 (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

контактный телефон (при наличии): __________________________________

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

_________________________________________________________________

Первоочередное или внеочередное право на получение места в образовательную организацию имею/не имею (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________

                              (указать льготную категорию)

К заявлению прилагаются:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

      (наименование документа, подтверждающего внеочередное или

                                        первоочередное право)

Наличие полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в ______________________________________________________________:

              (указать образовательную организацию)

_________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью

_________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка образовательными организациями, департаментом образования администрации города Нижневартовска, филиалом автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Югры" в городе Нижневартовске (далее - МФЦ) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Прошу выдать Сертификат на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования

                               (потребность в выдаче отметить "галочкой")

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону: ___________________________________________________;

по почтовому адресу: ____________________________________________;

по адресу электронной почты: ____________________________________;

                                            (нужное вписать)

(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

Отметка специалиста МФЦ, образовательной организации

(дата постановки на учет детей в образовательные организации)		(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста МФЦ, образовательной организации, принявшего заявление)