Приложение 5. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности, или государственная
собственность на который не разграничена, на торгах"

Форма заявления
об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

"__" __________ 20___ г.

Департамент муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города

_________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории.

1. Сведения о заявителе

(в случае, если заявитель обращается через представителя)

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3.	Адрес регистрации
1.1.4.	Адрес проживания
1.1.5.	Номер телефона
1.1.6.	Адрес электронной почты
1.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1.	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.4.	Номер телефона
1.2.5.	Адрес электронной почты
1.3.	Сведения о юридическом лице:
1.3.1.	Полное наименование юридического лица
1.3.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.3.4.	Номер телефона
1.3.5.	Адрес электронной почты

2. Сведения о заявителе

2.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
2.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3.	Адрес регистрации
2.1.4.	Адрес проживания
2.1.5.	Номер телефона
2.1.6.	Адрес электронной почты
2.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1.	ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4.	Номер телефона
2.2.5.	Адрес электронной почты
2.3.	Сведения о юридическом лице:
2.3.1.	Полное наименование юридического лица
2.3.2.	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4.	Номер телефона
2.3.5.	Адрес электронной почты

3. Сведения по услуге

3.1.	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение/образование из земель)
3.2.	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3.	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4.	Исходный земельный участок находится в залоге?

4. Сведения о земельном участке(-ах)

4.1.	Кадастровый номер земельного участка
4.2.	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)

5. Прикладываемые документы

N п/п	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1.	Документ, подтверждающий полномочия представителя
2.	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3.	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4.	Согласие залогодержателей
5.	Согласие землепользователей

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале / региональном портале
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МКУ "Нижневартовский кадастровый центр" либо в МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________ Указывается один из перечисленных способов

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата _______________