Приложение 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение"

Рекомендуемая форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

В Департамент жилищно-коммунального

хозяйства города Нижневартовска

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

З А Я В Л Е Н И Е
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

от __________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо

        собственник жилого помещения, либо собственники

                     жилого помещения,

____________________________________________________________

      находящегося в общей собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________

     в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

          не уполномочен в установленном порядке

                 представлять их интересы)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Примечание: для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно - правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ___________________________

              (полный адрес: субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

___________________________________________________________

             квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилых помещений: ______________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Прошу предоставить муниципальную услугу ______________________

___________________________________________________________

         (перевод жилого помещения в нежилое помещение,

     нежилого помещения в жилое помещение - нужное указать)

в отношении помещения, находящегося в собственности ____________

___________________________________________________________

         (права собственности, договора найма, договора

                  аренды - нужное указать)

__________________________________________________________

___________________________________________________________

в целях использования помещения ______________________________

                             (вид использования помещения)

С проведением переустройства и (или) перепланировки помещения согласно прилагаемому проекту, без проведения переустройства и (или) перепланировки помещения (нужное подчеркнуть).

Срок производства ремонтно-строительных работ: 6 месяцев.

Режим производства работ: с 09-00 по 13-00 с 15-00 по 19-00 часов в будние дни.

Обязуюсь/обязуемся:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документации);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3.__________________________________________________________

4. _________________________________________________________

5. __________________________________________________________

6. __________________________________________________________

7. __________________________________________________________

8. __________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

лично в МФЦ;

лично в МУП "БТИ";

посредством почтовой связи.

		направить в форме электронного документа в личный кабинет на
		"Едином портале государственных и муниципальных услуг".

Подписи лиц, подавших заявление:*

"___" _________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственника - собственником (собственниками).

___________________________________________________________

      (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                      принимающим заявление)

Документы представлены на приеме		"_____" ______________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документа		"_____" ______________ 20____ г.
		N____________________________
Расписку получил		"_____" ______________ 20____ г.
(должность)		(подпись заявителя)
(фамилия, имя, отчество должностного лица, принимающего заявление)		(подпись)