Приложение 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных работ переводимого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение"

В Департамент жилищно-коммунального

хозяйства города Нижневартовска

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных работ переводимого помещения

от _________________________________________________________

       (указывается наниматель, собственник помещения,

                         либо собственники

____________________________________________________________

      помещения, находящегося в общей собственности двух

                   и более лиц, в случае,

____________________________________________________________

         если ни один из собственников либо иных лиц

     не уполномочен в установленном порядке представлять

                       их интересы)

Место нахождения помещения: __________________________________

____________________________________________________________

    (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                муниципальное образование,

___________________________________________________________

          (поселение, улица, дом, корпус, строение,

               квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и), наниматель(и) помещения ________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Прошу выдать решение межведомственной комиссии о завершение переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ,

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

на основании решения городской межведомственной комиссии _______

от ______________________________ N_________________________

в целях использования помещения ______________________________

                             (вид использования помещения)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены: __________________

___________________________________________________________

           (наименование и реквизиты исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ______________ Окончание работ __________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3._________________________________________________________

4. _________________________________________________________

5. _________________________________________________________

6. _________________________________________________________

7. _________________________________________________________

8. _________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

лично в МФЦ;

лично в МУП "БТИ";

посредством почтовой связи.

		направить в форме электронного документа в личный кабинет на
		"Едином портале портале государственных и муниципальных услуг".

Подписи лиц, подавших заявление:*

"___" _________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственника - собственником (собственниками).

___________________________________________________________

       (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                  принимающим заявление)

Документы представлены на приеме		"_____" ______________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документа		"_____" ______________ 20____ г.
		N____________________________
Расписку получил		"_____" ______________ 20____ г.
(должность		(подпись заявителя)
(фамилия, имя, отчество должностного лица, принимающего заявление)		(подпись)