Приложение

Приложение
к постановлению
от 29.08.2022 N 141-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место рождения	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, место жительства)		Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма, место нахождения, ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
		гражданин
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:
	В отношении части земельного участка
	В отношении всего земельного участка
Цель установления сервитута
Предполагаемый срок действия сервитута
Кадастровый номер земельного участка или учетные номера частей земельных участков, в отношении которых подано заявление
Наименование автомобильной дороги, в границах полосы отвода которой располагаются земельные участки, адрес или иное описание местоположения таких земельных участков (указывается в случае подачи заявления о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка или его части, расположенного в границах полосы отвода автомобильной дороги)
Способ получения результата муниципальной услуги (выбрать нужное):
в виде бумажного документа при личном обращении в МФЦ
в виде бумажного документа при личном обращении в Департамент
в виде бумажного документа посредством почтового отправления
в виде электронного документа посредством направления на электронную почту
в виде электронного документа посредством направления в личный кабинет Единого или Регионального портала (указывается в случае подачи заявления в электронной форме посредством Единого портала или Регионального портала)
Подпись заявителя (представителя заявителя): ___________ ________________ (подпись) (инициалы, фамилия)					Дата: "_____" ______________________г.
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ___________ ________________ (подпись) (инициалы, фамилия)					Дата: "_____" ______________________г.