Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 3 апреля 2012 г. N 612
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по назначению и
выплате республиканской
единовременной денежной выплаты
лицам, удостоенным высшего
почетного звания Республики
Коми "Почетный гражданин"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
и выплате республиканской
единовременной денежной выплаты
лицам, удостоенным высшего
почетного звания Республики Коми
"Почетный гражданин", либо
награжденным орденом Ивана
Павловича Морозова, либо
награжденным орденом "Родительская
слава Республики Коми", либо
награжденным медалью Республики
Коми "За достойное воспитание детей"

Форма

Заявление                N: Организация, обрабатывающая запрос на

                                        предоставление услуги

                        Государственное бюджетное учреждение Республики

                         Коми "Центр по предоставлению государственных

                           услуг в сфере социальной защиты населения"

                            _______________________________________"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  государственную  услугу:  назначение  и выплата

республиканской    единовременной  денежной  выплаты  лицам,  удостоенным

высшего  почетного  звания  Республики  Коми  "Почетный  гражданин", либо

награжденным  орденом Ивана Павловича Морозова, либо награжденным орденом

"Родительская    слава    Республики  Коми",  либо  награжденным  медалью

Республики Коми "За достойное воспитание детей"

Вид награждения (отметить):

/\

\/  почетное звание Республики Коми "Почетный гражданин"

/\

\/  орден Ивана Павловича Морозова

/\

\/   орден "Родительская слава Республики Коми"

/\

\/    медаль Республики Коми "За достойное воспитание детей"

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства 1     ____________________________________________

Адрес места пребывания 2     ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность 3                   ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства 4     ____________________________________________

Адрес места пребывания 5     ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность 6                   ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя 7   ____________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон 8     ___________________________________________________________

Электронная

почта 9       ___________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении 10

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве             _________________________________________________

В МФЦ                   _________________________________________________

Почтовым отправлением   _________________________________________________

По адресу электронной

почты                   _________________________________________________

Способ выплаты 11

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой связи

(наименование почтового отделения)      _________________________________

Банк (наименование банка, отделения и

филиала и номер расчетного лицевого

счета)                                  _________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_____________________                   _________________________________

     Дата                                          Подпись/ФИО

_________________________________________________________________________

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление  и  документы  на  предоставление  государственной услуги:

назначение  и  выплата  республиканской  единовременной  денежной выплаты

лицам,  удостоенным  высшего  почетного  звания Республики Коми "Почетный

гражданин",  либо  награжденным  орденом  Ивана  Павловича Морозова, либо

награжденным    орденом    "Родительская  слава  Республики  Коми",  либо

награжденным  медалью  Республики  Коми  "За достойное воспитание детей",

принял специалист:

____________________     ________________________________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".

------------------------------

1 Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

2 Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

3 Указывается серия, номер, кем и когда выдан

4 Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

5 Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

6 Указывается серия, номер, кем и когда выдан

7 Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

8 Указываются телефоны заявителя и представителя

9 Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

10 Заполняется один из вариантов

11 Заполняется один из вариантов

------------------------------