Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
26.08.2022 N 742-пП

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии на реализацию
дополнительных мероприятий по финансовому
обеспечению деятельности (докапитализации)
некоммерческой организации "Фонд развития
промышленности Пензенской области"

Согласие на обработку персональных данных (образец)

Согласие на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

(информация о представителе субъекта персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор;

2. запись;

3. систематизацию;

4. накопление;

5. хранение;

6. уточнение (обновление);

7. уточнение (изменение);

8. извлечение;

9. использование;

10. передачу (предоставление);

11. передачу (доступ);

12. обезличивание;

13. блокирование;

14. удаление;

15. уничтожение

16. передачу (распространение)

персональных данных

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем, или перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных)

(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

своей волей и в своем интересе Министерству экономического развития и промышленности Пензенской области, расположенному по адресу: 440008, город Пенза, улица Некрасова, дом 24

(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению Министерства экономического развития и промышленности Пензенской области)

(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства экономического развития и промышленности Пензенской области)

(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства экономического развития и промышленности Пензенской области)

с целью:

(цель или цели обработки персональных данных)

на срок:

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу:

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления.

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных"

(в случае, если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом)

Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные, если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом:

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

"

"

202

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность

"

"

202

г.

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Министерству  экономического  развития  и  промышленности Пензенской

области

     адрес местонахождения: ул. Некрасова, 24, г. Пенза, 440008

     ОГРН _____________________, ИНН _________________________,

     КПП: ______________________

     от ________________________________________________________________,

     паспорт серии ____ N ________ выдан "__" _______ 20__ года

     _________________________________________________________,

     зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________

     _________________________________________________________,

     адрес электронной почты: ________________________________,

     номер телефона: __________________________________________

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

руководствуясь  статьей  10.1  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  заявляю   о   согласии   на   распространение

Министерством экономического развития и промышленности Пензенской области

моих персональных данных с целью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Информационные ресурсы Оператора	Условия и запреты	Дополнительные условия
общие персональные данные
специальные категории персональных данных
биометрические персональные данные

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с "___" _______

20__ г. по "____" ________ 20__ г.

     Оставляю  за  собой  право потребовать прекратить распространять мои

персональные  данные.  В  случае  получения  требования  Оператор  обязан

немедленно  прекратить  распространять  мои  персональные данные, а также

сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

"___" __________ 20___ г.

______________________ ____________________ _____________________________

     (должность)         (личная подпись)       (инициалы, фамилия)