Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления выплат
на приобретение жилых помещений
собственникам жилых помещений
в многоквартирном доме 53
по улице XX Партсъезда в Советском
административном округе города Омска,
признанном аварийным и подлежащим
сносу, в связи с чрезвычайной ситуацией,
произошедшей 12 августа 2022 года

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении выплаты

                                      Директору департамента жилищной

                                      политики Администрации города Омска

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника(-ов)

                              жилого помещения)

________________________________________________________________________,

          (наименование и номер документа удостоверяющего личность,

                              кем и когда выдан)

зарегистрированный(-ые) по адресу: _____________________________________,

прошу (просим)  предоставить  выплату  на  приобретение  готового  жилого

помещения.

     С  Порядком  предоставления  выплат  на приобретение жилых помещений

собственникам  жилых  помещений  в  многоквартирном  доме  53 по улице XX

Партсъезда  в  Советском административном округе города Омска, признанном

аварийным    и  подлежащим  сносу,  в  связи  с  чрезвычайной  ситуацией,

произошедшей    12    августа  2022  года,  ознакомлен(-ы),  с  условиями

предоставления выплаты согласен(-ны).

     В  соответствии  с Федеральным законом "О персональных данных" я даю

(мы  даем)  согласие  на  обработку  представленных персональных данных и

разрешаю    (-ем)    сбор,    систематизацию,    накопление,    хранение,

использование,    обновление,    изменение,    передачу,    блокирование,

уничтожение  указанных  сведений  с помощью средств автоматизации или без

использования  таковых  в  целях  перечисления  выплаты.  Данное согласие

действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

________________________________   _________   __________________________

    (фамилия, имя, отчество        (подпись)              (дата)

(при наличии) собственника(-ов))

Заявление принято

________________________________   _________   __________________________

    (должность, фамилия, имя,      (подпись)              (дата)

     отчество (при наличии)

  должностного лица, принявшего

            заявление)