Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение N 1
к Порядку

Главе города Коврова

                      Заявление

     о предоставлении дополнительной социальной выплаты

     Прошу  предоставить  дополнительную  социальную выплату при рождении

(усыновлении)  1  ребенка  в  рамках реализации подпрограммы "Обеспечение

жильем    молодых    семей    города   Коврова"  муниципальной  программы

"Обеспечение доступным и комфортным жильем населения города Коврова"

     С  порядком предоставления дополнительной социальной выплаты молодым

семьям при рождении (усыновлении) 1 ребенка ознакомлены.

     1.   Ф.И.О.  членов  молодой  семьи;  даты  рождения;  серия,  номер

документов, удостоверяющих их личность, кем и когда выданы:

     2. Адрес регистрации по месту жительства:

     3. Адрес для направления уведомлений:

     4. Контактные телефоны:

     5. Место работы, должность:

     6.    Банковские    реквизиты    счета    для  перечисления  средств

дополнительной социальной выплаты:

     7. Основания для предоставления дополнительной социальной выплаты:

     -  участие в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" (серия,

номер,  дата выдачи свидетельства о праве на получение социальной выплаты

на  приобретение  жилого  помещения  или создание объекта индивидуального

жилищного строительства):

     -   рождение  (или  усыновление)  ребенка  (Ф.И.О.,  дата  рождения,

свидетельство    о    рождении    ребенка  или  документ,  подтверждающий

усыновление ребенка):

     8.    Назначение    дополнительной    социальной    выплаты  (нужное

подчеркнуть):  для  погашения  части  кредита (займа) или для компенсации

затраченных  молодой  семьей  собственных  средств на приобретение жилого

помещения  или  создания объекта индивидуального жилищного строительства,

частичная  оплата  которого  производилась  за  счет  средств  социальной

выплаты.

Подпись и фамилия заявителя _________________ / _________________________

Дата составления заявления    "__"_____________ 20___ г.

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие на обработку предоставленных персональных данных прилагается.

     Подтверждаем  достоверность  вышеуказанных сведений (Ф.И.О., подписи

совершеннолетних членов молодой семьи, дата):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

     Дата: "___"_________________ 20_____ г.

__________________________________________________________________________

   (должность лица, принявшего заявление, подпись, расшифровка подписи)

М.П.