Приложение 11

Приложение 11 к приказу Департамента
от 24.08.2022 N 36-п

"Приложение 2/2
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в реестр лицензий

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Регистрационный номер лицензии
3	Причина внесения изменений в реестр лицензий и новые сведения:*
4	Контактный телефон
5	Адрес электронной почты
6	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)
7	Получение выписки из реестра лицензии (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при необходимости подчеркнуть)
8	Получение информации по вопросам лицензирования	Прошу предоставить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг/по электронной почте (при необходимости подчеркнуть)

*

- реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

- изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменение наименования филиала иностранного юридического лица;

- изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;

- изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- исключение из лицензии адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием адресов и даты, с которой деятельность фактически прекращена;

- исключение из лицензии вида работ с указанием исключаемого вида работ;

- иные случаи, предусмотренные настоящим Федеральным законом.

"____" _____________ 20____ г.

/_____________________ /___________________ /

(подпись руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица (индивидуального

предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени

этого юридического лица (индивидуального предпринимателя)"