Приложение 4

Приложение 4 к приказу Департамента
от 24.08.2022 N 36-п

"Приложение 12
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ

ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail: derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

__________________________ (место составления акта)

"_____" _____________ 20____ г. (дата составления) ___________________________ (время составления)

Акт
о невозможности проведения выездной оценки
N _______

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение оценки)

составил(и) настоящий акт о невозможности проведения выездной оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления Департаментом экономического развития и торговли Ивановской области государственной услуги по выдаче, продлению срока действия, переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в отношении

_____________________________________________________________________

(указываются наименование юридического лица, в отношении которого проводится выездная оценка) на основании приказа

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты приказа о проведении выездной оценки)

Невозможность проведения выездной оценки, вызвана:

1) отсутствием заявителя, уполномоченного представителя заявителя, иного должностного лица заявителя:___________________________________________________________________

(при наличии данного обстоятельства делается отметка, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

2) иными действиями (бездействием) заявителя, его уполномоченного представителя, иного должностного лица заявителя, повлекшими невозможность проведения выездной оценки:

_____________________________________________________________________

(при наличии данного обстоятельства указываются конкретные действия (бездействие), при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

_______________________________ (должность лица, составившего акт)

__________________ (место подписи)

___________________________ (расшифровка подписи)"