Приложение 6

Приложение 6 к приказу Департамента
от 24.08.2022 N 36-п

"Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития

и торговли Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Вид работ, которые намерен осуществлять в составе лицензируемой деятельности:

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов.

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.

- заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов.

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные соискателем лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	1
		2
		3
		4
		5
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________________________ Бланк: серия ____________N_________
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия_______________ N__________
10	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на земельный участок	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _______________ N___________ Дата, номер, наименование договора
11	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на здание, строение, сооружение, помещение	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _________________ N_________ Дата, номер, наименование договора
12	Контактный телефон
13	Адрес электронной почты
14	Получение выписки из реестра лицензии	Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при необходимости подчеркнуть)
15	Получение информации по вопросам лицензирования	Прошу предоставить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг/по электронной почте (при необходимости нужное подчеркнуть)
16	Получение лицензии на виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено	Прошу предоставить лицензию на виды работ, а именно: 1. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов цветных металлов; 2. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов цветных металлов; 3. Заготовка, хранение, и реализация лома цветных металлов (нужное подчеркнуть) в отношении которой(ых) соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки.

* при наличии

"____" _____________ 20_____ г.

____________________________________________ (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица)"