Приложение 5

Приложение 5 к приказу Департамента
от 24.08.2022 N 36-п

"Приложение 13
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ

ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail: derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

__________________________ (место составления акта)

"_____" _____________ 20____ г. (дата составления) ___________________________ (время составления акта)

Акт
оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления Департаментом экономического развития и торговли Ивановской области государственной услуги по выдаче, продлению срока действия, переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания при непосредственном выезде к заявителю N ______

Адрес (адреса) _______________________________________________________

(место проведения оценки соответствия заявителя)

В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_____________________________________________________________________

(розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

На основании:________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя)

была проведена оценка соответствия заявителя в отношении юридического лица:

_____________________________________________________________________

номер налогоплательщика, код причины постановки на налоговый учет, адрес (место нахождения) юридического лица)

Место осуществления деятельности:

_____________________________________________________________________

(код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"___" ________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _______

"___" ________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _______

Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:

_____________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку соответствия заявителя)

С копией приказа о проведении оценки соответствия заявителя ознакомлен(ы):

_____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки соответствия заявителя)

В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

_____________________________________________________________________

в результате чего выявлены нарушения:

_____________________________________________________________________

(нарушения лицензионных требований в области оборота алкогольной продукции (с указанием положений (нормативных) правовых актов) с указанием характера нарушений)

Прилагаемые к акту документы:

_____________________________________________________________________

Подписи должностного лица (должностных лиц), проводивших оценку соответствия заявителя:

_____________________________________________________________________

С актом оценки соответствия ознакомлен, копию акта со всеми приложениями получил:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия)

"____" _____________ 20____ г.

____________________________

(подпись, печать (при наличии)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки соответствия заявителя:

_____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку соответствия заявителя)"