Приложение 2

Приложение 2 к приказу Департамента
от 24.08.2022 N 36-п

"Приложение 10
к Административному регламенту

Герб

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ

ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail:derit@ivanovoobl.ru https://derit.ivanovoobl.ru

__________________________ (место составления акта)

"_____" _____________ 20____ г. (дата составления) ___________________________ (время составления)

Акт
установления несоответствия лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям при проведении оценки соответствия заявителя в рамках предоставления Департаментом экономического развития и торговли Ивановской области государственной услуги по выдаче, продлению срока действия, переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания без выезда к заявителю N ______

В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

На основании решения о проведении оценки без выезда:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты (номер, дата) решения о проведении оценки без выезда, предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя)

была проведена оценка соответствия заявителя в отношении юридического лица:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на налоговый учет, адрес (место нахождения) юридического лица)

Место осуществления деятельности:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"___" ________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _______

"___" ________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность _______

Акт составлен:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку соответствия заявителя)

В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в результате чего установлено несоответствие лицензионным и (или) обязательным требованиям:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(несоответствие лицензионным и (или) обязательным требованиям в области оборота алкогольной продукции (с указанием положений (нормативных) правовых актов) с указанием характера нарушений)

Прилагаемые к акту документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи должностного лица (должностных лиц), проводивших оценку соответствия заявителя:

____________________________________________________________________

"_____" _______________ 20_____ г.

________________________________

(подпись)"