Приложение N 3. Уведомление о прекращении договора(ов) на установку и эксплуатацию рекламной(ых) конструкции(ий)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории городского округа - город
Тамбов, аннулирование таких разрешений"

                   Главе администрации города Тамбова Тамбовской области

                   ______________________________________________________

                                       Ф.И.О. главы

                   Заявитель ____________________________________________

                   ______________________________________________________

                  (для физических лиц: Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                    паспортные данные, ИНН, ОГРНИП; для юридических лиц:

                            наименование, организационно-правовая форма,

                                                           ОГРН/ИНН/КПП)

                              Адрес места жительства (для физических лиц)

                   ______________________________________________________

                             Адрес места нахождения (для юридических лиц)

                   ______________________________________________________

                   Телефон для связи ____________________________________

                   e-mail (при наличии) _________________________________

                   Реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего

                   полномочия представителя _____________________________

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

       о прекращении договора(ов) на установку и эксплуатацию

                   рекламной(ых) конструкции(ий)

     В  соответствии  с  пунктом 2 части 18 статьи 19 Федерального закона

от  13.03.2006  N 38-ФЗ "О рекламе", в целях аннулирования разрешения(ий)

на установку и эксплуатацию рекламной(ых) конструкции(ий)

_________________________________________________________________________

  указать данные (реквизиты) разрешения(ий) на установку и эксплуатацию

                    рекламной(ых) конструкции(ий)

направляю _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     указать документ(ы), подтверждающий(ие) прекращение договора(ов),

     заключенного(ых) между собственником или владельцем недвижимого

 имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, и владельцем

                       рекламной конструкции

Прекращенный(ые) договор(ы) на  установку  и  эксплуатацию  рекламной(ых)

конструкции(ий):

N _____ от _____________

N _____ от _____________

...

Результат прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в администрации
	Выдать лично в уполномоченном органе
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес _________________________________________
	Направить на адрес электронной почты _____________________________________________
	Направить в Личный кабинет на Едином портале (Региональном портале)

Приложение:

1. ___________________________

2. ___________________________

...

     Дата _____________________ Подпись заявителя _______________________