Приложение N 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории городского округа - город
Тамбов, аннулирование таких разрешений"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Тамбовской области _______________

                                       __________________________________

                                                 Ф.И.О. главы

                                       Заявитель ________________________

                                       __________________________________

                                              (для физических лиц: Ф.И.О.

                                               (последнее - при наличии),

                                          паспортные данные, ИНН, ОГРНИП;

                                       для юридических лиц: наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                                                            ОГРН/ИНН/КПП)

                                       Адрес места жительства

                                         (для физических лиц)

                                       __________________________________

                                       Адрес места нахождения

                                         (для юридических лиц)

                                       __________________________________

                                       Телефон для связи ________________

                                       e-mail (при наличии) _____________

                                       Реквизиты доверенности

                                       или документа, удостоверяющего

                                       полномочия представителя

                                       __________________________________

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

    об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку

                  и эксплуатацию рекламной конструкции

     Сообщаю  о  своем  отказе от дальнейшего использования разрешения на

установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции. На основании пункта 1

части  18 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе"

прошу  аннулировать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию рекламной

конструкции N ____ от ________________.

Результат прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в администрации
	Выдать лично в уполномоченном органе
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес _________________________________________
	Направить на адрес электронной почты _____________________________________________
	Направить в Личный кабинет на Едином портале (Региональном портале)

Приложение:

1. ___________________________

2. ___________________________

...

     Дата _____________________ Подпись заявителя _______________________