Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

        Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

                                 ЗАПРОС

                  о предоставлении муниципальной услуги

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                       Департамент по управлению

                                       муниципальным имуществом

Организационно-правовая форма, наименование юридического лица*
ИНН, ОГРН юридического лица*
Юридический адрес*
Фактический адрес*
Почтовый адрес*
Номера контактных телефонов*
Адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу    предоставить   в  безвозмездное  пользование  муниципальное

имущество,  составляющее  муниципальную  казну муниципального образования

"город Екатеринбург", без проведения торгов: ____________________________

_________________________________________________________________________

 (здание, сооружение, нежилое помещение или объект движимого имущества)*

площадью* ______ кв. м, расположенное (ый) по адресу: ___________________

________________________________________________________________________,

       (населенный пункт, улица, номер дома, литера, номер помещения)*

для использования по целевому назначению - ______________________________

_________________________________________________________________________

на период* _________________.

Форму выдачи результата предоставления муниципальной услуги необходимо отметить знаком ""		выдать на личном приеме в Департаменте
		направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по указанному выше адресу

(наименование должности)*		(подпись)*		(инициалы, фамилия)*
				(дата)*

-----------------------------

     * Поля, обязательные для заполнения.