Приложение N 1. Заявление о приеме на обучение

Приложение N 1
к Регламенту

Peг. N ________________________        Директору ________________________

                                                (наименование учреждения)

                                       __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                   директора)

                                       __________________________________

                                  совершеннолетнего поступающего/родителя

                                       (законного представителя) ребенка:

                                       фамилия __________________________

                                       имя ______________________________

                                       отчество (при наличии) ___________

                                     Адрес места жительства и (или) адрес

                                                        места пребывания:

                                       город _________улица _____________

                                       дом ________ корп. ________ кв. __

                                       Телефон __________________________

                                       E-mail: __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о приеме на обучение

Прошу принять на обучение _________________________________________________ (наименование учреждения) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего: город ___________________________, улица ______________дом ______корп____. кв_____. Класс ______________ Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия __________________имя ______________отчество (при наличии) _________________________, адрес места жительства и (или) адрес места пребывания: город ________________ улица ________________________________________________________________ дом _____________корп. _______кв. ____, телефон (при наличии) ______________ e-mail: _________________________________ Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема: ________________________________________________________________________ (основание для внеочередного, первоочередного или преимущественного приема) Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) ________________________________________________________________________ Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) ____________________________ С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации образовательного учреждения, уставом образовательного учреждения, с общеобразовательными программами, документами (локальными нормативными актами), регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, распорядительным актом органа местного самоуправления города Тюмени о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями городского округа, ознакомлен (а): ________________________________________________________________________ (подпись заявителя)
	Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
	Согласие родителя (ей) законного (ых) представителя (ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе). Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения поступающего по адаптированной образовательной программе)
"____"___________ 20 ______г. ___________________________ (подпись заявителя)
	Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также в представленных мною документах в целях приема на обучение. "____"___________ 20 ______г. ___________________________ (подпись заявителя) "____"___________ 20 ______г. ___________________________ (подпись второго родителя (законного представителя)