Приложение

Приложение
к порядку
предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам
и медицинским сестрам фельдшерских и
фельдшерско-акушерских пунктов), являющимся
гражданами Российской Федерации, не имеющим
неисполненных финансовых обязательств
по договору о целевом обучении (за исключением
государственных медицинских организаций Костромской области
с укомплектованностью штата не менее 60 процентов),
прибывшим (переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо города
с населением до 50 тыс. человек и заключившим
трудовой договор с государственной медицинской
организацией Костромской области

                                                                    Форма

                                                            В департамент

                                      здравоохранения Костромской области

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      дата рождения ____________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: ______

                                      __________________________________,

                                      телефон __________________________,

                                      ИНН ______________________________,

                                      СНИЛС ____________________________,

                                      Паспорт N_______ серия ___________

                                      Кем выдан ________________________,

                                      __________________________________,

                                      Дата выдачи ______________________,

                                      Дата рождения ____________________,

                                      Место рождения ___________________

                                      __________________________________

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О.)

     в  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от  16  апреля 2018 года N 142-а "О порядке предоставления единовременных

компенсационных  выплат  медицинским  работникам  (врачам,  фельдшерам, а

также       акушеркам    и    медицинским    сестрам    фельдшерских    и

фельдшерско-акушерских    пунктов),    являющимся  гражданами  Российской

Федерации,  не  имеющим неисполненных финансовых обязательств по договору

о    целевом    обучении   (за  исключением  государственных  медицинских

организаций  Костромской  области с укомплектованностью штата не менее 60

процентов),  прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  сельские населенные

пункты,  либо  рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города

с  населением  до  50 тыс.  человек  и  заключившим  трудовой  договор  с

государственной   медицинской  организацией  Костромской  области"  прошу

заключить  договор  о  предоставлении  мне единовременной компенсационной

выплаты  в  размере  полутора  миллиона  рублей (семисот пятидесяти тысяч

рублей),    одного  миллиона  рублей  (пятисот  тысяч  рублей)  -  нужное

подчеркнуть.

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О.)

     принимаю обязательства:

     исполнять  трудовые  обязанности  в  течение 5 лет со дня заключения

договора  на  должности  в  соответствии с трудовым договором при условии

продления  договора  на  период  неисполнения  трудовой  функции в полном

объеме  (кроме  времени  отдыха,  предусмотренного  статьями  106  и  107

Трудового кодекса Российской Федерации);

     возвратить  в  областной бюджет часть единовременной компенсационной

выплаты,  рассчитанной  пропорционально  неотработанному  периоду  со дня

прекращения    трудового   договора  до  истечения  5-летнего  срока  (за

исключением    случаев  прекращения  трудового  договора  по  основаниям,

предусмотренным  пунктом  8  части  первой статьи 77 и пунктами 5-7 части

первой  статьи  83  Трудового  кодекса  Российской  Федерации), а также в

случае  перевода  на  другую  должность  или  поступления  на обучение по

дополнительным профессиональным программам;

     возвратить  в  областной бюджет часть единовременной компенсационной

выплаты,  рассчитанной  пропорционально  неотработанному  периоду  со дня

прекращения  трудового  договора,  в случае увольнения в связи с призывом

на  военную  службу  (в  соответствии  с пунктом 1 части первой статьи 83

Трудового  кодекса  Российской  Федерации)  или  продлить  срок  действия

договора на период неисполнения функциональных обязанностей.

     Прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

      Способ доставки денежных средств___________________________________

                                             (почтой или через

                                            кредитную организацию)

     Реквизиты для доставки _____________________________________________

                                        (адрес, кредитная организация,

                                                номер счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

     даю  свое  согласие департаменту здравоохранения Костромской области

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях получения единовременной компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

   _____________      ___________________________________________________

      (подпись)                   (расшифровка подписи)

   "___" _____________ 20 __ года