Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии субъектам
малого и среднего предпринимательства
в рамках реализации муниципальной
программы "Развитие малого и среднего
предпринимательства в городском округе Кохма"

Заявка
на предоставление субсидии

1	Полное наименование организации (Ф.И.О. предпринимателя, физического лица)
2	Юридический адрес
3	Место осуществления деятельности (адрес)
4	ИФНС, в которой заявитель постановлен на учет
5	Дата государственной регистрации
6	ИНН/КПП
7	Ф.И.О. руководителя (предпринимателя, физического лица)
8	Ф.И.О. главного бухгалтера
9	Телефон, факс, электронная почта
10	Сведения об основном виде деятельности (наименование и код вида деятельности) - заполняются в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД)
11	Наименование мероприятия Программы, предусматривающего предоставление субсидии
12	Сумма субсидии, на которую претендует заявитель
13	Банковские реквизиты для перечисления субсидии
14	Размер среднемесячной заработной платы одного работника за предшествующие 12 месяцев либо за период осуществления деятельности СМСП, организации, образующей инфраструктуру поддержки СМСП (для вновь созданных юридических лиц и вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей) (руб.)
15	Штатная численность работников на начало года получения субсидии (ед.)
16	Задолженность по выплате заработной платы (имеется/отсутствует)

Список прилагаемых документов на ______ листах.

Даю согласие на обработку персональных данных и использование их администрацией городского округа Кохма для получения поддержки в рамках муниципальной программы городского округа Кохма "Развитие малого и среднего предпринимательства в городском округе Кохма".

Даю согласие на осуществление главным распорядителем как получателем бюджетных средств и уполномоченными органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения порядка и условий предоставления субсидий, установленных Порядком.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявителем заявке, иной информации о заявителе, связанной с соответствующим отбором.

Подтверждаю достоверность предоставленных сведений и документов.

Дата: "___" _____________ 20___ г.
Руководитель (предприниматель) М.П.	__________ (подпись)	/_________________________/ (Ф.И.О.)