Приложение N 1. Заявление о согласовании размещения объекта

Приложение N 1
Рекомендуемая форма заявления
о согласовании размещения объекта

                                         В ______________________________

                                           ______________________________

                                           (наименование территориального

                                                 органа Росавиации)

                                 Заявление

                     о согласовании размещения объекта

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               физического лица)

_________________________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

адрес электронной почты _____________________________________

телефон ________________________ факс ___________________________________

в         лице      (заполняется      для         юридических        лиц)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. руководителя)

просит  согласовать   размещение   объекта   в   пределах  приаэродромной

территории/полосы воздушных  подходов/санитарно-защитной  зоны  аэродрома

гражданской авиации ____________________________________________________,

                                    (наименование аэродрома)

     Сведения об объекте:

     1. Наименование и назначение объекта _______________________________

     2. Количество надземных этажей (при наличии) _______________________

     3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов, из  которых

планируется строительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Высота объекта относительно уровня земли ________________________

     5. Абсолютная высота наивысшей точки объекта  в  Балтийской  системе

высот 1977 года ___________________/______________________

     6. Расположение объекта относительно  контрольной  точки  аэродрома,

ближайшего населенного пункта либо другого ориентира

_________________________________________________________________________

     7. Кадастровый номер  земельного  участка,  на  котором  планируется

строительство объекта (при наличии) _____________________________________

     8. Геодезические координаты объекта:

     в системе координат ПЗ-90.11 _______________________________________

     9.  Абсолютная  высота  поверхности  земли  в   месте   планируемого

размещения объекта ______________________________________________________

     10. Номер  санитарно-эпидемиологического  заключения    федерального

органа исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный

санитарно-эпидемиологический надзор, о соответствии размещаемого  объекта

требованиям      законодательства       в             области обеспечения

санитарно-эпидемиологического благополучия населения ____________________

     11. Данные   об   источниках   радио-  и  электромагнитных излучений

(при наличии): тип источника __________________________, частота передачи

________________, мощность передатчика _________________, класс излучения

____________________, поляризация излучения _________, координаты подвеса

антенны _________________________________________________________________

и высота подвеса антенны ___________, наличие разрешения на использование

радиочастот или радиочастотных каналов __________________________________

     12.   Характеристики   линии   электропередачи   (при   согласовании

размещения высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта):

трасса прохождения линии, маршрута

_________________________________________________________________________

количество опор _____________, высота опор ____________, напряжение линии

электропередачи _________________________________________________________

     13. Информация о лице (организации), в интересах которой планируется

осуществлять размещение  объекта  (в  случаях,  если  размещение  объекта

осуществляется не в интересах заявителя).

     Приложение: 1. Схема расположения объекта (на карте М 1:500 000).

                 2. Схема объекта в плане.

                 3. Геодезический   отчет,    содержащий   сведения   о

                    географических координатах и высоте рельефа в месте

                    строительства.

     Заявитель __________________________________________________________

                               (подпись, инициалы, фамилия)

    М.П.

(при наличии)                                          __________________

                                                             (дата)