Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б

Алгоритмы действий врача

Таблица 6 - Отравления легкой степени тяжести

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий	Необходимость проведения, содержание мероприятий
Анамнез	Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза - характерные клинические симптомы - стр. 14
Характерные клинические симптомы	Миоз, сонливость, заторможенность без потери сознания, тенденция к брадипноэ (12 - 14 в мин) - стр. 16
Нарушения витальных функций, осложнения	Нет - стр. 11.
Химико-токсикологическое обследование	Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, этанола в крови и моче (ГЖХ) - стр. 18
Клинико-биохимическое обследование	Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови - стр. 20 - 21
Анализы крови обязательные неспецифические	ВИЧ, гепатиты - стр. 21
Инструментальное обследование	Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких - стр. 22
Консультация и наблюдение специалистов	Врач-токсиколог, при отсутствии врача-токсиколога - врач-анестезиолог-реаниматолог
Введение антидота	Налоксон** при передозировке опиоидов взрослые: начальная доза - 0,4 - 2 мг в/в, в/м; возможно повторное введение через 2 - 3 мин; максимальная дозировка 10 мг. Дети: начальная доза - 0,01 мг/кг в/в, в/м, п/к по необходимости вводить повторно в дозе до 0,1 мг/кг - стр. 32
Другие лекарственные средства	По показаниям
Методы детоксикации	Промывание желудка, адсорбирующие кишечные препараты при пероральном введении наркотика - стр. 27, 31, форсированный диурез (при тенденции к углублению угнетения сознания)
Интенсивная терапия	Не требуется
Лечебно-охранительный режим	Наблюдение медицинского персонала
Диета	Общий стол
Длительность пребывания в стационаре	От 1 до 2 койко-дней
Исход заболевания	Выздоровление (относится только к отравлению)
Рекомендации пациенту или его родственникам	Обратиться к врачу психиатру-наркологу - стр. 37

Таблица 7 - Отравления средней и тяжелой степени не осложненные

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий	Необходимость проведения, содержание мероприятий
Анамнез	Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза - характерные клинические симптомы
Характерные клинические симптомы	Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин), цианоз губ, лица, диффузный цианоз
Нарушения витальных функций	Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония
Осложнения	Нет
Химико-токсикологическое обследование	Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) - при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ)
Клинико-биохимическое обследование	Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме - повторно по мере необходимости
Анализы крови обязательные неспецифические	Определение лабораторного исследования на определение гепатита С, гепатита В, ВИЧ
Инструментальное обследование	Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (при подозрении на черепно-мозговую травму) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (при подозрении на черепно-мозговую травму или заболевание головного мозга), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым)
Консультация и наблюдение специалистов	Врач-токсиколог, анестезиолог-реаниматолог; дополнительно по показаниям - врач-нейрохирург, врач-невролог, врач-инфекционист
Методы детокискации	Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез
Интенсивная терапия	ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС
Введение антидота	Налоксон противопоказан
Другие лекарственные средства	Солевые растворы (Натрия гидро карбонат**) Многокомпонентные солевые растворы
	Средство углеводного питания (декстроза**) "Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс. Электролиты." (натрия хлорид**)
	Растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**)
	Антипсихотические средства (нейролептики) "барбитураты (код ATX N01AF), "другие препараты для общей анестезии, Натрия оксибутират**" (код ATX N01AX11),
	"анксиолитики (транквилизаторы)" (код ATX (N05BA)
	ATX "снотворные и седативные средства" [76, 77, 78]
	ATX "миорелаксанты периферического действия
	Препараты для лечения заболеваний нервной системы прочие (Этилметилгидроксипиридина сукцинат**, инозин + никотинамид + рибоксин + янтарная кислота**)
	Препараты калия
	Декстроза** 5 %, 10 %, 20 % растворы
	Антитромботические средства
	Диуретики
	Миорелаксанты
	Омепразол**
	Витамины J01 антибактериальные препараты системного действия
	Кровезаменители и препараты плазмы крови (препараты желатина**
	Препараты угля (при пероральном приеме наркотического вещества) Антибактериальные препараты
	Прочие лекарственные средства
Лечебно-охранительный режим	Наблюдение медицинского персонала, палатный режим
Диета	Нутриционная поддержка у пациентов находящихся в коматозном состоянии или на ИВЛ, при восстановлении сознания общий стол
Длительность пребывания в стационаре	3 - 14 дней
Исход заболевания	Отсутствие признаков отравления: отсутствие миоза, восстановление сознания. Выздоровление (относится только к отравлению)
Рекомендации пациенту или его родственникам	Обратиться к врачу психиатру-наркологу

Таблица 8 - Отравления тяжелой степени с осложнениями (пневмония, ТГЭ, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, ОПН, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром)

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий	Необходимость проведения, содержание мероприятий
Анамнез	Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза - характерные клинические симптомы
Характерные клинические симптомы	Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 8 дыханий в мин, апноэ), цианоз губ, лица, диффузный цианоз
Нарушения витальных функций	Нарушение со стороны ЦНС - токсико-гипоксическая энцефалопатия, отек-набухание головного мозга, со стороны системы дыхания - аспирация желудочным содержимым, отек легких, пневмония, со стороны сердечно-сосудистой системы при длительной гипоксии - нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония, коллапс, асистолия; острое повреждение почек обусловлено длительной гипотонией, позиционной травмой, системным рабдомиолизом
Осложнения	Отек-набухание головного мозга, аспирация желудочным содержимым, отек легких, пневмония, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсическая нефрогепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром
Химико-токсикологическое обследование	Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) - при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ)
Клинико-биохимическое обследование	Общий клинический анализ крови (развернутый), общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме - повторно по мере необходимости, клинический анализ ликвора (при подозрении на инфекционное заболевание головного мозга, травматическое поражение головного мозга или неврологическую патологию)
Анализы крови обязательные неспецифические и дополнительные по показаниям	ВИЧ, гепатиты, группа крови, Rh-фактор (по показаниям); по показаниям - иммунологические, микробиологические исследования крови, мокроты
Инструментальное обследование	Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (по показаниям) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (по показаниям), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым
Консультация и наблюдение специалистов	Врач-токсиколог, врач анестезиолог-реаниматолог, дополнительно по показаниям-врач-нейрохирург, врач-невролог
Методы детокискации	Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; при полиорганной недостаточности - гемодиализ (по показаниям)
Введение антидота	Налоксон** противопоказан
Другие лекарственные средства	Солевые растворы (ATX код В05ХА02 "Натрия гидро карбонат"
	Многокомпонентные солевые растворы
	Растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**)
	Антипсихотические средства (нейролептики) "барбитураты (код ATX N01AF),
	"Другие препараты для общей анестезии,
	Натрия оксибутират**" (код ATX N01A XII), "анксиолитики" (код ATX N05BA)
	ATX "снотворные и седативные средства" [76, 77, 78]
	ATX "миорелаксанты периферического действия ноотропные препараты
	Препараты для лечения заболеваний нервной системы прочие
	(Этилметилгидроксипиридина сукцинат**, Инозин + Никотинамид + Рибоксин + Янтарная кислота**)
	Препараты натрия (натрий хлорид**)
	Препараты калия
	Декстроза** 5 %, 10 %, 20 % растворы
	Антитромботические средства
	Диуретики
	Миорелаксанты
	Витамины
	Антибиотики
	Кровезаменители и препараты плазмы крови (препараты желатина**)
	Препараты угля (по показаниям)
	Пенициллины широкого спектра действия
	Препараты для лечения заболеваний сердца
	Цефалоспорины и карбапенемы, другие антибиотики (по показаниям)
	Прочие лекарственные средства
	Растворы для парентерального питания (по показаниям)
	Сульфаниламиды короткого действия
	Растворы для парентерального питания (по показаниям)
	Кровь и ее препараты - по показаниям
	Прочие лекарственные средства
Интенсивная терапия	ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС, электрокардиостимуляция, нижняя трахеостомия при проведении ИВЛ более 7 суток
Лечебно-охранительный режим	Наблюдение медицинского персонала, палатный режим
Диета	Общий стол после восстановления сознания
Длительность пребывания в стационаре	24 дней
Исход заболевания	Восстановление здоровья - 99,5 %, Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа - 0,5 %. Возможно развитие психоорганического (апаллического) синдрома, как следствие токсико-гипоксической энцефалопатии, неврита с частичным нарушением функции конечности в результате позиционной травмы на фоне полного отсутствия симптомов отравления наркотиком или психодислептиком
Преемственность и этапность оказания медицинской помощи	Выписка домой под наблюдение районной поликлиники, либо перевод в специализированное отделение (для нейрореабилитации)
Рекомендации пациенту или его родственникам	Обратиться к врачу психиатру-наркологу