Приложение N 2. Акт возврата медицинских изделий

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 29 июля 2022 г. N 6927

 

Форма

 

  Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (территориальный

       орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения)

 ________________________________________________________________________

    (наименование органа, осуществляющего возврат медицинских изделий)

 

                                   Акт

                       возврата медицинских изделий

 

 "__"___________ 20__ г.

 

     В связи с неиспользованием в процессе экспертиз и испытаний образцов

 медицинских изделий(2), отобранных  в  соответствии с Протоколом  отбора

 медицинских изделий от "__"___________  20__  г.  N  ____,  составленным

 должностным    лицом    Росздравнадзора         (территориального органа

 Росздравнадзора)

 ________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

 в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора)  за

 обращением медицинских изделий _________________________________________

                              (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

 проведен возврат _______________________________________________________

 (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

 индивидуального предпринимателя)

 

 расположенному по адресу:

 

 Перечень медицинских изделий, которые подлежат возврату:

Наименование медицинского изделия, указанное на маркировке
Серия/лот/заводской номер (иной идентификационный признак)
Наименование производителя
Реквизиты регистрационного удостоверения
Отобранное количество образцов
Возвращенное количество образцов

 

 Должностное лицо Росздравнадзора

 (территориального органа

 Росздравнадзора), составившего акт ___________  ________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

 

 Руководитель юридического лица

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

 или фамилия, имя, отчество (при наличии)

 индивидуального предпринимателя    ___________  ________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

 

------------------------------

(2) Пункт 107 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) за обращением медицинских изделий, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. N 1066 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст. 5442)