Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 22.08.2022 N 223

Форма

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                         В Министерство

                                                         здравоохранения

                                                       Пензенской области

    Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

     медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

        входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                    инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N __________________ лицензии от "___" _________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:

(*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

(*) реорганизацией юридического лица в форме слияния, присоединения

(*) изменением наименования юридического лица

(*) изменением адреса места нахождения юридического лица

(*) с изменением имени, фамилии и отчества (при наличии)  индивидуального

предпринимателя*

(*) с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

(*)  с  изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя*

(*) с изменением  в соответствии с нормативным правовым актом  Российской

Федерации  наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности,  если необходимость переоформления лицензии определена этим

нормативным правовым актом

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
4	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя)	Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________
	Сведения о внесении соответствующих изменений в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО)	Дата внесения изменений
5	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________
6	Номер телефона, адрес электронной почты
7	Способ информирования по вопросам о внесении изменений в реестр лицензий	(*) _____ в форме электронного документа
8	Необходимость получения сведений из реестра лицензий о внесении изменений в реестр лицензий	(*) _____ Выписка из реестра в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа (без взимания платы)
9	Способ получения копии описи	(*) _____ на электронный адрес заявителя; (*) _____ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

II. В связи с:

(*) намерением  заявителя  осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному реестром лицензий

(*) намерением  заявителя  внести  изменения  в предусмотренный  реестром

лицензий  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

(*) прекращением  деятельности  по одному адресу  или  нескольким адресам

мест осуществления деятельности, предусмотренным реестром лицензий

(*) прекращением  выполняемых  работ (услуг),  составляющих лицензируемый

вид деятельности

1	Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.
2	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
3	Номер телефона, адрес электронной почты
4	Необходимость получения сведений из реестра лицензий о внесении изменений в реестр лицензий	(*) ___ Выписка из реестра в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензирующего органа (без взимания платы)
5	Способ информирования по вопросам о внесении изменений в реестр лицензий	(*) ___ В форме электронного документа
6	Способ получения копии описи	(*) ___ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (*) ___ На электронный адрес заявителя
7	Заполняется в связи с: (*) намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному в реестре лицензий
7.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
7.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
7.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявителем работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
7.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
7.5	Сведения о внесении информации об организации в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) единой системы (ЕГИС) в сфере здравоохранения	дата регистрации МО в ФРМО
	Сведения о внесении информации о медицинских работниках организации в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) единой системы (ЕГИС) в сфере здравоохранения	дата внесения сведений о работниках МО в ФРМР
		Ф.И.О. работников МО, значащихся в ФРМР по заявленным видам работ (услуг)
8	Заполняется в связи с: (*) намерением заявителя внести изменения в предусмотренный реестром лицензий перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
8.1	Сведения о новых работах (услугах), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые