Приложение 1. Заявление о готовности заключения договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области

Приложение 1
к Порядку проведения
отбора кандидатов
на заключение договора
о целевом обучении
по образовательным программам
высшего образования
за счет средств бюджета
Самарской области

	В министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области
	(наименование органа исполнительной власти Самарской области)
	от
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
	адрес регистрации заявителя:
	адрес фактического проживания заявителя:
	номер телефона:
	адрес эл.почты:

Заявление
о готовности заключения договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области

Я, ________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации
(серия, номер паспорта)
выданный ________________________________________________________________ (далее - заявитель),
(дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
готов(а) заключить договор о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области в __________________________________________________,
(наименование образовательной организации в которой гражданин должен освоить образовательную программу)
предусматривающий (напротив каждой характеристики образовательной программы необходимо указать информацию, требуемую настоящей формой):
уровень высшего образования
форму обучения
код и наименование специальности, направления подготовки, научной специальности
Согласен на дальнейшее трудоустройство в организацию, зарегистрированную на территории Самарской области, в соответствии с договором о целевом обучении.
С Положением предоставления мер социальной поддержки в целях финансового обеспечения расходов по оплате целевого обучения по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области, и Порядком проведения отбора кандидатов на заключение договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области ознакомлен(а).
Настоящим выражаю добровольное согласие на использование, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для заключения и исполнения договора о целевом обучении и трудоустройства в организацию-работодателя, выражаю согласие на получение информации о моей успеваемости в образовательной организации, с которой будет заключен договор о целевом обучении, даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации обо мне как участнике отбора кандидатов на заключение договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.
Перечень прилагаемых документов (в соответствии с пунктом 3.2 Порядка проведения отбора кандидатов на заключение договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования за счет средств бюджета Самарской области):
1. _________________________________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.
2. ____________________________________________________________________________________ и т.д.
Я предупрежден(а) об уголовной и административной ответственности за предоставление недостоверных сведений в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.
(фамилия, имя, отчество (последнее при его наличии) заявителя, подпись заявителя)

"___" _____ 202 ___ г.