Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
экологии и устойчивого
развития Сахалинской области
29.08.2022 N 19-п

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
государственной услуги по
проведению государственной
экспертизы запасов полезных
ископаемых и подземных вод,
геологической информации о
предоставляемых в пользование
участках недр местного значения,
а также запасов общераспространенных
полезных ископаемых и запасов
подземных вод, которые используются
для целей питьевого водоснабжения
или технического водоснабжения и
объем добычи которых составляет
не более 500 кубических метров в сутки

                                     Министру экологии и устойчивого

                                        развития Сахалинской области

                                     _______________________________

                                                   (Ф.И.О. министра)

Заявка на проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения, а также запасов общераспространенных полезных ископаемых и запасов подземных вод, которые используются для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки

Заявитель __________________________________________________________

 (полное наименование, включая организационно-правовую форму, ИНН,

            Ф.И.О. руководителя - для юридического лица;

____________________________________________________________________

 Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, ИНН - для ИП;

                    юридический и почтовый адреса)

____________________________________________________________________

Просит провести экспертизу запасов _________________________________

                                   (указать вид экспертизы запасов)

____________________________________________________________________

в соответствии с лицензией на пользование недрами __________________

___________________________________________________________________.

     (реквизиты лицензии, целевое назначение и вид работ, дата

      регистрации лицензии, срок окончания действия лицензии)

Месторасположение участка недр: ___________________________________.

____________________________________________________________________

Название месторождения (участка недр): ____________________________.

Реквизиты платежного поручения: от _________________ N ____________.

____________________                  ______________________________

    (должность)                          (ФИО, подпись, печать)"