Приложение N 4. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

               Заявление об исправлении технической ошибки

N	Директору _________________________________________ (наименование учреждения)
1.	заявитель (отметить знаком "V")			фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		Родитель или иной законный представитель
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)			_______________________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)*
					* строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2.	Прошу исправить техническую ошибку в ___________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3.	Результат прошу направить			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
_________________ дата				___________________________ подпись заявителя		__________________________ ФИО заявителя
Подпись уполномоченного лица ___________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________