Приложение. Заявление о назначении и перечислении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячной
денежной выплаты ветеранам
труда, ветеранам труда
Липецкой области, труженикам
тыла, реабилитированным лицам
и лицам, пострадавшим
от политических репрессий

Наименование учреждения социальной

защиты населения

__________________________________

__________________________________

от гражданина(ки) __________________

__________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу ________

__________________________________

Контактный телефон _________________

Льготная категория __________________

Заявление
о назначении и перечислении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с Законом Липецкой области от 02.12.2004 N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату (ЕДВ). ЕДВ прошу перечислять (указать по выбору): на счет N ____________,

открытый в ___________________________________________________________________.

(кредитная организация, филиал)

Подразделение почтовой связи: N _______________ по адресу:

__________________________________________________________________________.

С условиями предоставления ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления денежных выплат.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ г. _____________________

Представляю копии следующих документов:

- паспорта;

- пенсионного удостоверения;

- удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки.

Заявление и копии представленных документов гр. _____________________________

принял специалист _________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон)

и зарегистрировал за N _______ от "__" _______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и копии представленных документов гр. _____________________________

Принял специалист _________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон)

и зарегистрировал за N ______ от "__" _______________ 20__ г.

Получатель ЕДВ обязан в течение одного месяца информировать Учреждение о наступлении обстоятельств, которые влекут за собой прекращение права на получение ЕДВ (перемена места жительства, утрата права на льготу).

Контактный телефон ________________

"__" _______________ 20__ г. подпись __________________